Способы и препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда

Тромболизис при ишемическом инсульте: показания и противопоказания, рекомендации, протокол

Инсульт представляет острое нарушение мозгового кровообращения. Различают 2 основных вида инсульта – геморрагический и ишемический.

При ишемическом инсульте практикуется применение тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия предполагает растворение тромба. Чем раньше начато введение препарата для тромболизиса после начала ишемии, тем эффективнее будет его результат.

В то же время процедура имеет строгие показания, а применение ограничено возможностью развития осложнений от использования тромболитических средств.

Последовательность действий при инсульте описана в Приказе МЗ РФ №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Тромболитическая терапия проводится в отделении реанимации сосудистого центра.

Виды лекарственного тромболизиса:

1. Селективный – введение препарата внутриартериально, непосредственно перед тромбом. Требует контроля ангиографией.
2. Неселективный – внутривенное введение препарата, распространение его по всему организму. Применяется чаще.

Препараты могут вводиться как струйным образом, так и внутривенно капельно.

на тему

Самой распространенной болезнью, связанной с сосудами головного мозга, является ишемический инсульт. Этот инфаркт головного мозга поражает до необратимости только часть клеток и только в первые минуты.

Остальные же клетки могут минимально функционировать и быть активными еще определенное время, незначительное, но иногда достаточное, чтобы спасти человека без потери его работоспособности.

Тромболитическаятерапия при ишемическом инсульте, по мнению медиков, —

это единственная возможность таким пациентам свести до минимума последствия инсульта и не дать ему развиться дальше. Так ли это?

Симптомы болезни

Важно сказать, что для инфаркта головного мозга присуще медленное прибавление симптомов, особенно неврологических. Случается, что сначала симптомы стремительно проявляются, а потом постепенно уходят, и наоборот

Это своеобразная волновая симптоматика болезни. При остром протекании заболевания человек не чувствует болей, поскольку такие рецепторы просто отсутствуют в мозге человека.

О большинстве симптомов уже было указано в описаниях к видам болезни.

Описание обширного инфаркта головного мозга вы найдете далее.

Тем не менее, нужно упомянуть о классических признаках, по которых и определяется такое заболевание:

• Усложнение двигательной активности. При этом человеку сложно делать движения своими конечностями и телом в целом.
• Ухудшение или полная потеря речи. При этом у женщин она не теряется из-за того, что в них оба полушария имеют свой речевой отдел.
• Расширение зрачка в той стороне, которая была поражена.
• Ухудшение слуха.
• Сонливость.
• Бледность.
• Резкие скачки давления.
• Учащение пульса.

Противопоказания к процедуре

Тромболизис абсолютно противопоказан при следующих состояниях:

• инсульт геморрагический;
• кровоизлияние субарахноидальное;
• инсульт малый, с незначительным неврологическим дефицитом;
• нарушение мозгового кровообращения повторное;
• кома;
• асистолия за предыдущие 10 дней:
• наличие абсцессов, онкологических образований, артерио-венозных мальформаций;
• эпилепсия.

Относительными противопоказаниями для тромболизиса при инсульте являются:

• расширение варикозное вен пищевода;
• недостаточность функции почек и печени;
• манипуляции хирургического характера за 14 дней до процедуры;
• кровотечения за 20 дней до процедуры;
• роды за две недели;
• вскармливание грудью, беременность;
• сниженные показатели свертывающей системы крови – гипокоагуляция;
• уровень сахара низкий, либо слишком высокий (22,5 ммоль/л);
• гемодиализ;
• травмы головного мозга за 3 месяца до тромболизиса.

Специалист в каждом конкретном случае решает вопрос о возможности проведения тромболизиса, соотношении предполагаемой пользы и вреда.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

Тромболизис при онмк противопоказания и показания

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

1. со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
2. на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
3. ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
4. отсутствие общих противопоказаний.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015.
2. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (I часть). Терапевтический архив. 2016.
3. Duranteau J., Taccone F.S., Verhamme P., Ageno W. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2018.
4. Al Yami M.S., Silva M.A., Donovan J.L., Kanaan A.O. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients: a mixed treatment comparison meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2018.
5. Poch D.S., Auger W.R. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: detection, medical and surgical treatment approach, and current outcomes. Heart Fail Rev. 2016.

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине.

Подробнее об авторе

Последнее обновление: Октябрь 7, 2019

Как выполняется процедура

В зависимости от пути введения выделяют:

• Селективный тромболизис (тромболитик вводится избирательно в сосуд и действует локально).
• Неселективный тромболизис (препарат вводится в системный кровоток и воздействует на всю свертывающую систему крови в организме).

Каждый из методов обладает своими положительными и отрицательными сторонами. Для проведения селективного тромболизиса необходима более высокая дозировка препарата и специальное оборудование. Его можно проводить в течение 6 часов после развития инфаркта миокарда. С помощью катетера и камеры тромболитические препараты вводятся в пораженный сосуд.

Неселективный тромболизис можно выполнять на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Однако время его проведения ограничено 3 часами от начала приступа.

Оптимальное время для проведения тромболизиса – первые шесть часов после приступа инфаркта. Однако даже при позднем обращении пациента к врачу, данная процедура позволяет в значительной степени снизить вероятность летального исхода. Она необходима для выполнения следующих задач:

• заживления тканей, окружающих тромб;
• стабилизации работы левого желудочка;
• предотвращения нарушений в ритме сердца;
• уменьшения области некроза;
• стимуляции коллатерального кровоснабжения.

Такое заболевание, как тромбоэмболия легочной артерии, требует срочного проведения тромболизиса по одной из двух схем:

1. Стандартной считается процедура, при которой в первые полчаса в вену пациента вводится максимальная доза препарата. Остатки лекарства попадают в организм посредством капельницы в течение суток.
2. При ускоренной процедуре предполагается введение всей дозы препарата посредством капельницы. Процесс продолжается не более двух часов.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.

Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.

Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

https://youtube.com/watch?v=uph9oPO14pM

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.

Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Противопоказания к тромболизису

Основное противопоказание к тромболизису — повышенный риск кровотечения. Больным, ранее получавшим стрептокиназу или анистреплазу, нельзя повторно вводить ни один из этих препаратов из-за риска аллергических реакций.

Пожилой возраст — не противопоказание к тромболизису: хотя в большинстве случаев его проводят до 75 лет, тромболитики надо применять и в более старшем возрасте, если нет противопоказаний и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Итак, противопоказания к тромболизису:

• Большая операция или травма в предшествующие 6 недель
• Кровотечение из ЖКТ или мочевых путей в предшествующие 6 месяцев
• Нарушения свертывания крови
• Подозрение на острый перикардит, расслаивающую аневризму аорты
• Реанимация продолжительностью более 10 мин
• Внутричерепные опухоли или операция на головном мозге в анамнезе
• Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
• Тяжелая артериальная гипертония (АД > 200/120 мм рт. ст.)
• Беременность

В специализированных центрах альтернативой тромболизису служит первичная баллонная коронарная ангиопластика (часто — с установкой стента). Наибольшее преимущество она имеет при противопоказаниях к тромболитикам, кардиогенном шоке и обширном переднем инфаркте миокарда.

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса
отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда
используются два временных промежутка «звонок-игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь-игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда
больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

Показания, по которым назначается тромболизис:

• вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
• блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
• отсутствие противопоказаний.

Полные противопоказания:

• внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
• высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
• черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
• пептическая язва желудка в активном состоянии;
• подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
• аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

• любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
• геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
• сахарный диабет;
• печеночная или почечная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• наличие активной инфекции;
• применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Если время от начала ангинозного приступа не

превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем

сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х

последовательных грудных отведениях или в 2-х

блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков

оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках

истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых

прекордиальных отведениях и депрессия

сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным

вверх зубцом T).

и время введения препарата

Абсолютные противопоказания к ТЛТ

ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК

неизвестной

этиологии;

ишемический инсульт, перенесенный в течение

3-х месяцев;

опухоль мозга, первичная и метастатическая;

подозрение на расслоение аорты;

наличие признаков кровотечения или геморрагического

диатеза

(за исключением менструации);

месяца;

изменение структуры мозговых сосудов, например,

мальформация, артериальные

аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом

устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

рт.АГст);- в момент госпитализации – АД сис.

Антикоагулянты и антиагреганты

Поддержать проходимость коронарной артерии и снизить риск повторной окклюзии помогают антикоагулянты и антиагреганты. Сразу при поступлении дают аспирин (160-325 мг внутрь), в дальнейшем его назначают 1 раз в сутки. Вместе с алтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в/в (в течение 48 ч, для достижения АЧТВ 50-75 с).

Гепарин в/в показан и при использовании стрептокиназы и анистреплазы, если повышен риск тромбоэмболии (при мерцательной аритмии, обширном переднем инфаркте, пристеночном тромбозе левого желудочка). Но если риск тромбоэмболии невелик, то вместе с этими тромболитиками гепарин не назначают.