Отсутствие брюшных рефлексов при каких болезнях может быть

Ахиллов рефлекс. Понятие, способы диагностики и его важность

Бабинский предложил вызывать рефлекс в положении обследуемого на спине; нижнюю конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем производят тыльное сгибание стопы и наносят удары молоточком но ахиллову сухожилию. Иногда рефлекс вызывают в положении обследуемого на животе: обе стопы захватывают за пальцы (конечности при этом согнуты в коленных суставах), удерживают в среднем положении между сгибанием и разгибанием и наносят удары молоточком по сухожилиям.

Данная методика вызывания рефлекса удобна при обследовании детей. Рефлекторная дуга: чувствительные волокна большеберцового нерва, седалищного нерва, I—II крестцовые сегменты. Рефлекс глубокий, сухожильный, физиологический.

Появляется на 7-й день жизни. Ахиллов рефлекс понижается или исчезает при спинной сухотке, полиневрите, пояснично-крестцовом радикулите, поражении корешков спинного мозга и других заболеваниях периферической нервной системы.

При поражении пирамидного пути он повышается, нередко переходя в клонус стопы. Впервые описан польским невропатологом J.

Babinski в 1879 г.

Анализ полученной информации

Диагностической ценностью обследование брюшных рефлексов обладает только в том случае, если процедура проводилась попарно. Начинают диагностику сверху, двигаясь книзу, но не наоборот. Запрещено исследовать БР с центра.

Среди возможных сложностей диагностики врачи выделяют:

• чрезмерная напряженность брюшной стенки – пациентам сложно расслабиться, так как они волнуются, либо напряжение вызвано какой-либо патологией;
• наличие лишнего веса в зоне брюшины – полученные результаты могут быть неточными, так как колебание жировых отложений не дает понять степень усиления или снижения брюшных рефлексов;
• наличие рубцов в исследуемой зоне – шрамы и сросшаяся соединительная ткань поглощают вибрации, не дают нужного отражения простукивания;
• дряблость брюшной стенки – растянутая, потерявшая тонус брюшина не позволяет правильно выполнить диагностику.

Если причиной осложнения стала напряженность брюшины, доктору нужно обследовать рефлексы на выдохе пациента. Остальные факторы сложно скорректировать.

При наличии лишнего веса врач может иначе проводить обследование:

1. Захватывает участок кожи на 2-3 см ниже пупка.
2. Отводит эту зону вниз, сохраняя натяжение.

Если брюшные рефлексы изменяются, можно заподозрить патологическое состояние пирамидного пучка. Это указывает на развитие нарушений в нервной системе.

Рефлекторно-двигательная сфера: особенности детей раннего возраста

1. Объем активных и пассивных движений:

–   объем активных движений – путем визуальной оценки: симметричность и полнота амплитуды движений

–   объем пассивных движений – сгибание и разгибание конечностей

2. Мышечная сила – оценивается по наблюдению за спонтанной активностью и при проверке безусловных рефлексов.

3. Исследование рефлексов:

–   Рефлексы «взрослых» – появляются и сохраняются в дальнейшем:

1) с рождения – коленный, биципитальный, анальный

2) с 6 месяцев – триципитальный и брюшные (с момента присаживания)

–   Рефлексы «детского возраста» – имеются при рождении и в норме исчезают к определенному возрасту:

1) оральная группа рефлексов = рефлексы орального автоматизма:

— Сосательный — при штриховом раздражении губ – сосательные движения (до 12 мес.),

— Хоботковый – прикосновение к губам – вытягивание губ вперед (до 3 мес.),

— Поисковый (Куссмауля) – при поглаживании угла рта – поворот головы в эту сторону и приоткрывание рта (до 1,5 мес)

— Ладонно-ротовой (Бабкина) – надавливание на обе ладони – открытие рта и легкое приведение головы к груди (до 2-3 мес)

2) спинальная группа рефлексов:

— на спине:

— хватательный (Робинсона) – надавливание на ладони – схватывание пальцев (важна симметричность) (до 2-3 мес.)

— обхватывания (Моро) – разведение рук с резким опусканием (или удар по столу) – 1 фаза: разведение рук – 2 фаза: обхватывание собственного туловища (до 3-4 мес.)

— подошвенный – надавливание на стопу – резкое подошвенное сгибание пальцев (до 3 мес.)

— Бабинского – раздражение наружного края стопы – веерообразное разгибание пальцев (до 24 мес.)

— шейный тонический симметричный рефлекс (СШТР) – сгибание головы – сгибание в руках и разгибание в ногах (до 1,5-2,5 мес.)

— шейный тонический асимметричный рефлекс (АШТР, Магнуса-Клейна) – поворот головы – выпрямление руки и ноги на стороне поворота, сгибание – на противоположной – «поза фехтовальщика» (визуально исчезает к 2 мес., но при тестировании тонуса следы его можно ощущать до 6 мес.).

— на животе:

— защитный – при положении на животе – поворот головы в сторону (до 1,5-2 мес.), далее сменяется произвольным удержанием головы теменем кверху),

— лабиринтый тонический (ЛТР) – при положении на животе – флексия рук и ног, затем через 20-30 с плавательные движения (до 1-1,5 мес.),

— ползания (Бауэра) – упор стоп в ладонь исследователя – разгибание ноги («ползание») (до 3 мес.),

— Галанта –штриховое раздражение параветребрально – сгибание в сторону раздражения, сгибание руки и ноги на той же стороне (до 3 мес.),

— Переза – штриховое раздражение по остистым отросткам от копчика до шеи  – разгибание позвоночника, приподнимание головы и таза, движения конечностями (до 3 мес.),

— вертикально:

— опоры – стопы на стол – 1 фаза: отдергивание с флексией, 2 фаза: опора на стол – разгибает ноги, туловище и слегка запрокидывает голову, у исследователя возникает ощущение «распрямляющейся пружины»  (до 3 мес., но исчезает только феномен «пружины», а собственно опора на стопу не исчезает и становится в дальнейшем основой для формирования самостоятельной ходьбы),

— автоматической ходьбы – при наклоне в стороны – 3 фаза: сгибание/разгибание ног («ходьба») (до 2 мес.).

3) цепные симметричные рефлексы – шаги к вертикализации:

— выпрямляющий с туловища на голову – стопы на опору – выпрямление головы (с 1 мес. – до 1 года),

— шейный выпрямляющий – поворот головы – поворот туловища в ту же сторону (позволяет переворачиваться со спины на бок, с 2-3 мес. – до 1 года)

— выпрямляющий туловища – то же, но с ротацией между плечами и тазом (позволяет переворачиваться со спины на бок, с 5-6 мес. –  до1 года)

— Ландау верхний – в положении на животе – упор на руки и поднимание верхней половины туловища (с 3-4 мес. – до 6-7 мес.)

— Ландау нижний – то же + разгибание в спине в виде усиления поясничного лордоза (с 5-6 мес. – до 8-9 мес.)

4. Мышечный тонус:

–    Особенности: у детей первого года жизни повышен тонус сгибателей («эмбриональная  поза»), при исследовании важна правильная техника осмотра (комфортная температура среды, безболезненный контакт).

–   Варианты патологического изменения тонуса у детей:

1) опистотонус – на боку, голова запрокинута назад, конечности выпрямлены и напряжены,

2) поза «лягушки» (мышечная гипотония) — конечности в состоянии разгибания и отведения, «тюленьи лапки» — свисание кистей, «пяточные стопы» — пальцы стопы приводятся к передней поверхности голени.

3) поза «фехтовальщика» (центральный гемипарез) — на стороне поражения – рука разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, согнута в ладони; на противоположной – рука и нога в сгибании.

Рефлекторно-двигательная сфера: уровни поражения

1. Уровни поражения при центральном параличе:

—   Префронтальная кора – поле 6 (монопарезы в контрлатеральной руке или ноге, тонус нормальный с быстрым повышением),

—   Прецентральная извилина – поле 4 (монопарезы в контрлатеральной руке или ноге, тонус низкий с длительным восстановлением, джексоновский марш – симптом раздражения),

—   Внутренняя капсула (контралатеральный гемипарез с поражением кортиконуклеарного тракта, больше выражен в руке, выраженное повышение мышечного тонуса),

—   Ствол мозга (контралатеральный гемипарез в сочетании с поражениями ядер ствола мозга – альтернирующие синдромы)

—   Перекрест пирамид (полное поражение – тетраплегия, поражение наружных отделов – альтернирующая гемиплегия ),

—   Боковой и передний канатик спинного мозга (ипсилательный паралич ниже уровня повреждения).

2. Уровни поражения при периферическом параличе:

—   Переднероговый (парезы мышц в зоне сегмента + фасцикуляции).

—   Корешковый (парезы мышц в зоне иннервации корешка),

—   Полиневритический (парезы мышц в дистальных отделах конечностей),

—   Мононевритический (парезы мышц в зоне иннервации нерва, сплетения).

Нормы состояния

В медицинских источниках встречаются разные сведения о постоянстве рефлексов. Некоторые врачи считают, что поверхностные БР не могут встречаться у здоровых лиц, другие уверены, что при смене положения их проявление показатель нормы.

Верхний брюшной рефлекс проходит через 7-8 грудной сегмент, нижний – через 11-12, средний – через 9-10. В ответ на рефлекс происходит сокращение брюшного пресса. Замыкание их происходит в коре головного мозга, поэтому при поражении пирамидных путей они могут затухать или отсутствовать.

Если отталкиваться от точки зрения, что выпадение брюшных рефлексов постоянно у взрослых людей, по ним можно диагностировать изменения брюшной стенки. При нормальном тонусе мышц они остаются постоянными, а при снижении и дряблости, рефлексы сокращаются. Изменение БР может наблюдаться при поражении некоторых участков спинного мозга.

Норма

Брюшные рефлексы в норме всегда постоянны. Это актуально в том случае, если брюшная стенка также находится в нормальном состоянии. Если она является слишком дряблой, то наблюдается совершенно иная картина.

В случае поражения актуальных сегментов СМ происходит выпадение брюшных рефлексов. Это же наблюдается в случае деформирования пирамид-х путей.

Как вызывается поверхностный механизм

Существует определенная система провоцирования брюшных рефлексов:

• поверхност-й механизм может быть спровоцирован путем штрихового воздействия на кожный покров актуальной зоны;
• верхний рефл-с вызывается воздействием на зону чуть ниже реберн-х дуг;
• средний рефл-с оказывается спровоцирован раздражением кожного покрова рядом с пупком;
• нижний рефл-с вызывается раздражением кожного покрова в зоне пупартов-й связки.

Ответн-й реакцией следует считать сокращение мышц брюшн-го пресса.

Как провоцируется глубокий механизм

Глубок-е брюшные рефлексы провоцируются несколько иначе. Так, для того чтобы вызвать глубокий механизм, необходимо воздействовать неврологическим инструментом на лобку исследуемого. От средней линии, с левой и правой сторон, нужно отступить около полутора сантиметров.

В некоторых случаях глубокие брюшные рефлексы представляют собой альтернативное средство для сравнивания прав-х и лев-х механизмов.

Как провоцируется рефлекс кремастера

Для того чтобы выявить этот механизм, специалист также прибегает к штриховому раздражению кожного покрова на внутренн-й поверхн-сти бедра. Ответной реакцией следует считать подтягивание яичка, находящегося на актуальной стороне, вверх. Этот механизм является постоянным. Не так уж и редко, даже в отсутствии аномалии, он выглядит не очень равномерно.

Методика

Наиболее распространённый в амбулаторных условиях способ исследования таков: исследуемый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край, руки опираются о стену или держат спинку стула. В этой позе пациента обследующий производит удар молоточком по пяточному сухожилию.

Для обследования пациента в положении лёжа на животе: обе ноги обследуемого согнуты под прямым углом в коленных и голеностопных суставах. Одной рукой обследующий удерживает стопу левой рукой за пальцы (подходить удобнее с правой стороны пациента), другой ударяет молоточком по пяточному сухожилию.

Для обследования пациента в положении лёжа на спине обследующий левой рукой захватывает стопу, сгибает ногу исследуемого в коленном и тазобедренном суставах, производит тыльное сгибание стопы, после чего наносит удар молоточком.

Дифференциальная диагностика двигательных синдромов

1. Центральный или смешанный гемипарез – паралич мышц, развившийся в руке и ноге с одной стороны.

—   внезапно развившийся или быстро прогрессирующий:

1) Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

2) Черепно-мозговая травма и травма шейного отдела позвоночника

3) Опухоль мозга (с псевдоинсультным течением)

4) Энцефалит

5) Постиктальное состояние (после эпилептического припадка, паралич Тодда)

6) Рассеяный склероз

7) Мигрень с аурой (гемиплегическая мигрень)

8) Абсцесс головного мозга;

9) Паразитарные заболевания головного мозга;

—   медленно прогрессирующий

1) Острое нарушение мозгового кровообращения (атеротромботический инсульт)

2) Опухоль мозга

3) Подострая и хроническая субдуральная гематома

4) Абсцесс головного мозга;

5) Энцефалит

6) Рассеянный склероз

—   необходимые методы обследования:

1) клинический минимум (ОАК, ОАМ, ЭКГ)

2) нейровизуализация (МРТ, КТ)

3) электроэнцефалография

4) гемостазиограмма / коагулограмма

2. Нижний спастический парапарез – паралич мышц нижних конечностей симметричный или почти симметричный:

—   компрессия спинного мозга (сочетается с чувствительными нарушениями)

1) Опухоли спинного мозга и кранио-вертебрального перехода

2) Болезни позвоночника (спондилит, грыжа диска)

3) Эпидуральный абсцесс

4) Мальформация Арнольда-Киари ( Arnold-Chiari)

5) Сирингомиелия

—   наследственные болезни

1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля

2) Спино-церебеллярные дегенерации

—   инфекционные болезни

1) Спирохетозы (нейросифилис, нейроборрелиоз)

2) Вакуольная миелопатия (СПИД)

3) Острый поперечный миелит (в т.ч. поствакцинальный)

4) Тропический спастический парапарез

—   аутоиммунные болезни

1) Рассеянный склероз

2) Системная красная волчанка

3) Оптикомиелит Девика

Методика проверки рефлексов

Клиническое значение имеют не все сухожильные рефлексы, а только те, которые являются постоянными и вызвать которые не вызывает больших затруднений. В связи с этим чаще всего проводят исследование сухожильных рефлексов:

• Для того чтобы вызвать сгибание руки в локте ударяют по сухожилию двуглавой мышцы плеча;
• Для разгибания руки в локте необходимо воздействовать на трехглавую мышцу;
• Рука может согнуться в локте и сжать пальцы, если удар придется на шиловидный отросток лучевой кости;
• Разгибание в коленном суставе вызывается воздействием на сухожилие, которое находится чуть ниже надколенника;
• Проверить разгибание в голеностопном суставе можно при помощи удара по ахилловому сухожилию. При этом больного ставят коленями на стул так, чтобы лодыжки свисали и были расслаблены.

Коленный и ахиллов рефлексы отличаются большим постоянством, поэтому они считаются золотым стандартом в неврологической практике. В силу индивидуальных особенностей организма, иногда рефлексы бицепса и трицепса могут быть выражены слабее. Для того чтобы не поставить ложный диагноз им придают меньшее значение.

Кроме того, иногда пациент может быть чем-то озабоченным или нервничать, что тоже может повлиять на рефлекторную реакцию. В связи с этим врачу рекомендуется при проведении осмотра чем-то отвлечь пациента — беседой или музыкой.

Рефлекторно-двигательная сфера: методы исследования

1. Правила исследования рефлекторно-двигательной сферы:

–   оценка субъективных ощущений пациента (слабость, неловкость в конечностях и проч.),

–   при объективном исследовании оценивается абсолютные и относительные показатели .

2. Объем активных и пассивных движений в основных суставах

3. Исследование мышечной силы

–   Произвольное, активное сопротивление мышц (по объему активных движений, динамометру и уровню сопротивления внешней силе по шестибальной шкале): 5 – полное сохранение двигательной функции, 4 – незначительное снижение силы мышц, уступчивость, 3 – активные движения в полном объеме при наличии силы тяжести, вес конечности или ее сегмента преодолевает, но имеется выраженная уступчивость, 2 – активные движения в полном объеме при устранении силы тяжести, 1 – сохранность шевеления, – полное отсутствие движений. Паралич – отсутствие движений (0 баллов), парез – снижение силы мышц (4 – легкий, 3 – умеренный, 1-2 – глубокий).

–   Мышечные группы (группы проверки по системе ISCSCI с корр.)

1) проксимальная группа руки:

1) поднятие руки до горизонтали

2) поднятие руки выше горизонтали ;

2) группа мышц плеча: 

1) сгибание в локтевом суставе

2) разгибание в локтевом суставе ;

3) группа мышц кисти:

1) сгибание кисти

2) разгибание кисти ,

3) сгибание дистальной фаланги III пальца ,

4) отведение V пальца ;

4) проксимальная группа ноги:

1) сгибание бедра ,

2) разгибание бедра ,

3) отведение бедра ;

5) группа мышц голени

1) сгибание голени ,

2) разгибание голени ;

6) группа мышц стопы

1) тыльное сгибание стопы ,

2) разгибание большого пальца  ,

3) подошвенное сгибание стопы ,

–   Соответствие уровня поражения спинного мозга и выпадения движений:

1) шейное утолщение

1) C5 — сгибание в локтевом суставе

2) С6 — разгибание кисти,

3) C7 — разгибание в локтевом суставе;

4) C8 — сгибание дистальной фаланги III пальца

5) Th1 — отведение I пальца

2) поясничное утолщение

1) L2 — сгибание бедра

2) L3 — разгибание голени

3) L4 — тыльное сгибание стопы

4) L5 — разгибание большого пальца 

5) S1 — подошвенное сгибание стопы

–   Пробы на скрытые парезы:

1) верхняя проба Барре (прямые руки перед собой, чуть выше горизонтали – слабая рука «тонет», т.е. опускается ниже горизонтали),

2) проба Мингаццини (аналогично, но руки в положении супинации – слабая рука «тонет»)

3) проба Панченко (руки над головой, ладонями друг к другу – слабая рука «тонет»),

4) нижняя проба Барре (на животе, ноги согнуть в коленных суставах на 45 градусов – слабая нога «тонет»),

5) симптом Давиденкова (симптом кольца, удержание от «разрыва» кольца между указательным и большим пальцами руки – слабость мышц приводит малому сопротивлению «на разрыв» кольца),

6) симптом Вендеровича (удержание мизинца при попытке отведения его от IV пальца кисти – слабость мышц приводит к легкому отведению мизинца).

4. Исследование рефлексов

–   Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, биципитальный, триципитальный, коленный, ахиллов.

–   Рефлексы с поверхности кожи и слизистых: роговичный, глоточный, верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный.

5. Исследование мышечного тонуса — оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивных движениях в суставах при максимальном произвольном расслаблении:

–   сгибание-разгибание в локтевом суставе (тонус снибателей и разгибателей предплечья);

–   пронация-супинация предплечья (тонус пронаторов и супинаторов предплечья);

–   сгибание-разгибание в коленном суставе (тонус квадрицепса и бицепса бедра, ягодичных мышц и проч.).

6. Изменение походки (совокупность особенностей позы и движений при ходьбе).

–   Степпаж (франц. «steppage» — бег рысью, походка перонеальная, походка петушиная, аиста) — высокое поднятие ноги с выбрасыванием ее вперед и резким опусканием — при периферическом парезе малоберцовой группы мышц.

–   Походка утиная — переваливание туловища с боку на бок — при парезах глубоких мышц тазового таза и сгибателей бедра.

–   Походка гемиплегическая (косаря, косящая, циркумдуцирующая) — избыточное отведение паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу – поза Вернике-Манна – при гемиплегии.