Череп человека

Механизм травмы

Импрессионные переломы образуются в том случае, когда происходит сочетание небольшой ударной поверхности травмирующего объекта, а также большой скорости его движения, при наличии у пострадавшего пониженной плотности костей черепа.При этом виде перелома пациент, как правило, не находится в момент травмы головы в шапке или каске, а на характер повреждения кожных покровов в месте перелома больше влияет заостренность повреждающего предмета.

Если воздействие было произведено предметом с очень узким поперечником на часть кости неподвижной головы, то участок повреждения головного мозга находится в самом центре приложения силы.

При некоторых видах травм инерция силы удара повреждающим предметом не придает ускорение голове, и поэтому не формируются в черепе пострадавшего противоударные повреждения. Если тело пострадавшего движется с определенной скоростью и ударяется головой о вышестоящие предметы или металлические конструкции, у него формируется не только вдавленный, но и линейный перелом. При осмотре больного можно увидеть, что от центра вдавления кости отходят небольшие линии перелома, которые могут иметь звездчатый или паутинообразный характер. Такие линии переломов говорят о высокой интенсивности воздействия силы удара и о наличии прямого и противоударного механизма повреждения головы.

У небольшой части пострадавших имеются определенные особенности строения костей черепа, которые проявляются в различной резистентности наружной и внутренней пластинки.При импрессии происходит вдавление более тонкой внутренней пластинки кости черепа. Такая ситуация наблюдается в том случае, если удар по черепу наносился затупленным предметом.

Диагностика

Диагноз перелома свода черепа выставляется нейрохирургом на основании анамнеза, жалоб, результатов объективного обследования, неврологического осмотра и визуализационных методик. Из-за нередкого несовпадения клинической картины и реальной тяжести состояния все больные с подозрением на перелом черепа должны быть пройти полное обследование. План диагностических мероприятий включает следующие процедуры:

• Рентгенография черепа. Считается основным методом диагностики переломов черепа. Выполняется в двух стандартных и дополнительных укладках. На рентгенограммах в зависимости от вида перелома просматриваются линейные или звездчатые трещины, дефекты неправильной формы, отдельные отломки.
• КТ черепа. Обычно проводится при подозрении на линейный перелом и сомнительных результатах рентгенографии. На послойных снимках обнаруживается положительный «симптом молнии» (линия, идущая от наружной к внутренней поверхности кости). Иногда методика применяется для уточнения тяжести повреждения при других типах переломов.
• Эхоэнцефалография. Является базовым исследованием у больных нейрохирургического профиля. Определяет смещение срединных структур, наличие гематом и инородных тел.
• Люмбальная пункция. Выполняется при отсутствии клинических и сонографических признаков сдавления головного мозга. Позволяет обнаружить примесь крови в ликворе, оценить давление и состав спинномозговой жидкости.
• МРТ головного мозга. Проводится на заключительном этапе обследования при необходимости более четко локализовать зону повреждения мягких тканей, определить ее распространенность, спланировать тактику оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии пациента обследование осуществляется на фоне реанимационных мероприятий. При выявлении признаков дислокации мозговых структур показано немедленное оперативное вмешательство, поэтому объем диагностических процедур сокращается до необходимого минимума.

Первая помощь

Первая помощь при переломе черепа всегда начинается с вызова бригады скорой помощи, так как на счету каждая минута. Далее пострадавший укладывается на жесткую поверхность. Положение потерпевшего должно быть на спине, с небольшим поворотом вбок. Голова при этом фиксируется в неподвижном состоянии. Фиксироваться должна и область грудной клетки. Под спину пострадавшего подкладывается небольшой валик, не дающий ему перекатываться обратно. Это необходимо, чтобы рвотные массы не пошли в дыхательные пути пострадавшего.

На место повреждения кожи следует наложить повязку с антисептическим раствором, к которой прикладывается холодный компресс. Холод помогает немного унять возникшие болезненные ощущения и отечность, а также предотвратит возникновение очень большой гематомы. С потерпевшего аккуратно снимается, либо расстегивается тесная одежда, если присутствуют, то снимаются очки, украшения, зубные протезы. При болевом синдроме, который невозможно терпеть, следует прибегнуть к приему обезболивающего препарата, если потерпевший не потерял сознание.

При наличии острой дыхательной недостаточности, необходимо сделать процедуру искусственного дыхания, а также ввести препараты для нормализации работы сердца — глюкоза и лазикс. Если возникает сильная кровопотеря и резко падает артериальное давление, то вместо лазикса внутривенно вводится полиглюкин. Если присутствует сильное мышечное возбуждение, необходимо внутримышечное введение супрастина.

Обезболивающие средства должны применяться осторожно, так как они могут усилить кровопотерю. Наркотические обезболивающие препараты вводить нельзя, так как они приводят к нарушению дыхательной функции

Действовать следует без паники, помня, что от оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Классификация

Классическая классификация переломов свода черепа включает три вида повреждения: линейное, оскольчатое и вдавленное. Современные специалисты в области нейрохирургии и судебной медицины используют расширенную систематизацию, в которую входят следующие типы переломов:

• Пенетрирующий (дырчатый). Возникает при локальном ударе твердым предметом с ровной поверхностью, движущимся под прямым углом. Характеризуется наличием одного отломка, который смещается в сторону мозга и его оболочек.
• Оскольчатый вдавленный. Наиболее распространенный. Формируется при воздействии предметом с неровной, закругленной или дугообразной поверхностью. Сопровождается образованием нескольких костных фрагментов, смещенных внутрь черепной коробки.
• Локальный линейный. Развивается при тех же условиях, что пенетрирующий или оскольчатый, но при меньшей силе удара. Представляет собой узкую полосу. Смещение отломков отсутствует. Длина перелома по внутренней поверхности черепа больше, чем по наружной.
• Отдаленный линейный. Обнаруживается после столкновения с плоскостью. Образуется на расстоянии от точки воздействия, по протяженности превышает локальный. Длина трещины изнутри черепной коробки больше, чем снаружи.
• Множественный линейный. При значительной энергии соударения на черепе образуются многочисленные отдаленные линейные переломы. Общая картина напоминает звезду с расходящимися от центра лучами. Если трещины соединяются друг с другом, выявляется паутинообразный перелом. Возможны тяжелые повреждения вплоть до полного разрушения черепа.
• Сочетанный. Две или более разновидности переломов свода (локальный и отдаленный, локальный и вдавленный и пр.) диагностируются одновременно.

Оскольчатые повреждения могут быть импрессионными и депрессионными. В первом случае осколки сохраняют контакт с неповрежденными частями черепа, во втором – утрачивают. Дырчатые переломы всегда депрессионные.

Лечение

При оказании первой медицинской помощи на догоспитальном этапе врач должен провести остановку кровотечения из раны с помощью наложения тугой повязки. При бинтовании медицинский работник должен избегать нажатий рукой в области перелома, чтобы не произошло еще большего вдавления фрагментов кости и повреждения головного мозга. Запрещается извлекать инородные предметы из раны (только в ходе операции).

Импрессионные переломы костей черепа являются показанием для оперативного лечения.

Существуют определенные противопоказания для проведения экстренных операций:

1. Жировая эмболия;
2. Состояние шока у пострадавшего;
3. Кровопотеря, которая требует восполнения;
4. Терминальное состояние больного.

У части пациентов можно проводить консервативное лечение импрессионного перелома, но на протяжении всего периода необходим строгий контроль при помощи электроэнцефалографии.

Сложность оперативного лечения зависит от вида перелома, от степени смещения отломков и нарушения целостности мозговой оболочки, нервов и сосудов.

В некоторых случаях для устранения дефекта черепа используются графитовые пластины или мембраны Гортекс.

Осложнения

1. Мягкотканный рубец на коже;
2. Нагноительные процессы (например, остеомиелит). Чтобы избежать такого осложнения, раневая поверхность должна быть обработана антисептиком сразу после травмы, из нее должны быть удалены хирургом волосы, сгустки крови, мелкие фрагменты кости;
3. Рубец на участке головного мозга. Даже небольшие рубцы могут стать причиной постоянных эпилептических припадков (раздражающий фактор для головного мозга);
4. Излитие ликвора из раневой поверхности. Оно очень часто приводит к гнойно-септическим осложнениям головного мозга;
5. Синустромбоз. Закупорка просвета эпидурального синуса фрагментами вдавленной кости.

Опасность вдавленных переломов:

1. Профузное кровотечение;
2. Отек головного мозга;
3. Дислокация головного мозга;
4. Пирамидные расстройства при нарушении венозного оттока;

Исход вдавленного перелома костей черепа

1. Появление у больного общемозговой симптоматики;
2. Возникновение очаговых симптомов;
3. Мозговой рубец с формированием эпилептического синдрома;
4. Присоединение вторичной инфекции, которая может привести к менингиту;
5. Хорошее функциональное восстановление больного после травмы.

Реабилитационный период

Пострадавшему человеку кроме проводимой терапии требуется продолжительная реабилитация. В течении того времени, пока заживает травма, и в дальнейшем минимум в течение 5-6 месяцев пациент не должен заниматься никакими физическими упражнениями и ходить в спортзал. В тот момент, когда проходит реабилитация, пациент должен периодически носить воротник Шанца. Из физиотерапевтических процедур врач может назначить иглорефлексотерапию, магнитотерапию, массаж и электрофорез. Кроме того, потерпевшему может потребоваться обращение к таким узким специалистам, как психолог и психиатр, а иногда необходимо обратиться к логопеду.

Причины

Непосредственной причиной повреждения является высокоэнергетическое воздействие – удар тяжелым предметом или столкновение с твердой поверхностью. Переломы черепа возникают в результате следующих обстоятельств:

• криминальные инциденты (драки);
• автодорожные происшествия;
• падения с высоты (кататравма);
• производственные травмы.

При драках поражения свода обычно изолированные или их тяжесть существенно превышает остальные травмы. В других случаях переломы черепа нередко сочетаются с множественными повреждениями скелета и внутренних органов, что утяжеляет состояние больных и усложняет диагностику.

Основная часть

Берясь за решение этого вопроса, мы стремились получить внятное теоретическое обоснование возможностей решения этой проблемы, на основании которой можно было бы выработать экспертный подход для подобных исследований.

Любой перелом это результат взаимодействия свойств ударяющей поверхности (площадь, форма, твердость) и условий нагружения (масса, скорость, направление) с конструкционными (зона форма, рельефность) и локальными (плотность и кривизна компакты, толщина диплоэ) уровнями прочности черепа . Анализируя основные составляющие возникновения переломов черепа, мы пришли к выводу, что растрескивание черепа в результате падения и удара о твердую поверхность в большей степени зависит от условий нагружения . Большую роль в формировании морфологических особенностей переломов черепа играет его строение и в первую очередь степень его рельефности (что требует отдельного рассмотрения).

Согласно данным теоретической механики, масса движущейся точки равна массе всего тела . Следовательно, масса взаимодействующих объектов при ударе предметом по голове исчисляется килограммами, а при ударе головой в результате падения она уже соответствует многим десяткам килограммов.

Учитывая скорость нагружения при ударе и свободном падении (метры в секунду) очевидно, что она в обоих случаях меньше скорости отклика системы . С учетом различий в массе головы можно легко сделать приблизительные расчеты их разрушающей энергии, которая будет различаться на порядок (в первом десятки, а во втором сотни джоулей).

Сравнивая направление нагрузки , что при ударе она всегда перерастает в инерционное ускорение головы, что постепенно гасит травмирующую энергию на уровне контактных деформаций. Тогда как при падении (из-за невозможности смещения опоры) мгновенно приложенная нагрузка затухает за счет инерции торможения. Это ведет к выраженной деформации всего черепа.

Экспериментальное подтверждение: Для имитации зон контакта от удара и падения по шару из пластической массы, наносили удар широкой плоским предметом большой твердости. Через 20см полета (не меняя скорости) шар упирался в преграду аналогичных характеристик. Начало движения было относительно плавным, а торможение сопровождалось зависанием шара на опоре. Изучение участков его остаточной деформации показало, что уплощение от первого (инерции ускорения) воздействия был в полтора раза меньше второго (инерции торможения). Кроме того, первый след сохранил некоторую округлость поверхности, тогда как второй был абсолютно плоским, а за пределами зоны контакта отмечалось волнообразное смятие образца. Все это доказывало, что объем деформации при ударе меньше и носит более локальный характер, нежели при падении.

Изучая морфологические особенности перелома черепа, было установлено, что любой перелом локально-конструкционного характера (при падении или ударе) имеет три зоны: прогиба, разрыва и участка сложных деформаций с расщеплением кости.

Таблица 1

Отличия линейных переломов, возникающих от удара и падения на плоскости

В результате было установлено, что при ударе зона прогиба закономерно короче (до 2,0 см), чем при падении (более 2,0см), хотя длина зон разрыва у них примерно одинаковая. Зона расщепления при ударе всегда расположена перед областью максимальной кривизны кости, тогда как при падении на плоскости после этого участка, что представлено в таблице 1.

Представленные данные подтверждают, что в сравнении с падением на плоскости при ударном воздействии по голове повреждения носят более «локальный» характер.

Если при воздействии в теменно-затылочную и теменно-височную области формируется паутинообразный перелом, то независимо от варианта первичного растрескивания наблюдается картина, представленная в таблице 2.

Таблица 2

Симптомы

После удара возникает боль. При закрытых травмах в зоне удара образуется гематома, при открытых – рана. При пальпации пенетрирующих и оскольчатых переломов прощупываются вдавления, при линейных повреждениях конфигурация черепа не нарушена. При наличии ран возможно обильное кровотечение. Общее состояние пациента может существенно варьироваться – от отсутствия явных неврологических нарушений и признаков тяжелой травмы до комы или шока.

Контакт нередко затруднен из-за гипоксии мозга, нарушений сознания, состояния алкогольного или наркотического опьянения. Интоксикация психоактивными веществами может маскировать проявления ЧМТ. Переломы черепа сопровождаются потерей сознания, которая бывает как кратковременной, так и длительной, однако установить этот факт не всегда удается из-за отсутствия продуктивного контакта. Обычно продолжительность эпизода потери сознания коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.

Неврологическая симптоматика зависит от вида ЧМТ. Сотрясения и ушибы проявляются головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. При отеке мозга к перечисленным признакам присоединяются очаговые нарушения. Расстройства чувствительности и движений свидетельствуют о травме черепных нервов или мозгового вещества.

Клиническая картина может не соответствовать тяжести ЧМТ. Умеренные повреждения порой имеют яркие симптомы, а опасные травмы сопровождаются нерезко выраженными неврологическими проявлениями. Иногда пациенты отрицают наличие каких-либо проблем со здоровьем, что может объясняться как снижением критики в состоянии опьянения, так и анозогнозией на фоне травмы.

Лечение

Пострадавший от перелома основания черепа проходит лечение в нейрохирургическом отделении стационара под наблюдением нейрохирурга, невролога, отоларинголога и окулиста. Незначительные трещины в черепных костях нередко поддаются консервативному лечению. Первоочередная задача при такой терапии направлена на устранение мозгового отёка, нормализации кровообращения, восстановление метаболизма и энергосберегающих процессов. Во всех остальных случаях зачастую актуально лечение только оперативным путём.

Консервативный метод

Консервативное лечение допускается в случаях умеренного повреждения костей основания черепа, то есть при переломах лёгкой и средней степени. В первую очередь пациенту необходимо остановить кровотечения и выделение ликвора. Предполагается строгий постельный режим с приподнятой верхней частью тела для предупреждения угрозы отёка мозга и полноценной циркуляции спинномозговой жидкости.

Чтобы максимально устранить риски отёка, проводится дегидратационная терапия мочегонными препаратами, глюкокортикостероидами и раствором Альбумина. В качестве диуретиков широко применяют Лазикс, Маннитол и Диакарб, которые снижают продукцию ликвора. В ряде случаев к диуретикам подключают манипуляцию люмбальной пункции единоразово или с интервалом в 48-72 часа и устанавливают дренаж. В процессе пункции извлекают незначительное количество ликвора и вводят равнозначное количество кислорода.

Особое внимание отводится как профилактике, так и лечению каких-либо внутричерепных бактериальных осложнений. Для этого антибиотиками широкого спектра пациенту проводят санацию полости рта и наружных слуховых проходов

В некоторых случаях дополнительно понадобится введение в эпидуральное пространство (между надкостницей позвонков и твёрдой оболочкой спинного мозга) Канамицина, но не ранее чем спустя 48 часов после полного устранения ликвореи.

В ситуациях, когда всё-таки появились гнойные осложнения, антибиотики вводят не только внутривенно и внутримышечно, но и эндолюмбально. Кроме Канамицина используют Мономицин, Левомицетин и Полимиксин. Но для оптимального выбора препарата необходимо получить результаты мазка со слизистой носа или посева на флору ликвора.

В качестве обезболивающих препаратов назначают противовоспалительные нестероиды: Ксефокам, Мовалис или Ревмоксикам.

Для максимального восстановления обменных процессов на третьи или пятые сутки применяют АТФ, Глутамин, витамины В6, В12 и ноотропы. Параллельно этому пациенту подбирают препараты для регуляции сердечного тонуса, контролируют вероятность нарушения сознания и нарастающую очаговую симптоматику возникающих осложнений.

Оперативное лечение

Нередко спасти жизнь пациенту после перелома основания черепа возможно только путём хирургического вмешательства. Показаниями к операции выступают такие причины:

• в средней и задней мозговых ямках образовалась эпидуральная гематома;
• произошёл отёк мозжечка;
• образовались артериовенозные аневризмы синусов мозговой оболочки;
• тип перелома оскольчатый, отломками повреждены сосцевидный отросток и придаточная пазуха;
• в результате обширного кровоизлияния сдавлены или повреждены мозговые ткани;
• чрезмерное выделение ликвора невозможно остановить консервативными методами;
• обильное кровотечение;
• бактериальное осложнение с образованием гноя;
• сформированная фистула в воздухоносной пазухе, которая сообщается с субарахноидальным пространством ‒ потенциальная угроза гнойного менингита.

Выбор методики операции зависит от размера повреждения, степени тяжести перелома и конкретной локализации перелома. Строго учитывая характер травмы, в процессе операции нейрохирург выполняет такие необходимые действия:

• проводит декомпрессию путем извлечения вдавленных осколков и инородных тел;
• исследует субдуральное пространство на наличие гематом с их последующей ликвидацией;
• устраняет источник кровотечения, санирует полость и восстанавливает целостность мозговой оболочки.