Подагра на ногах: тенденции в диагностике и лечении патологии

Что объединяет эти заболевания

Чтобы разобраться, подагра – это артрит или артроз, чем отличается ревматоидный артрит от подагры, или что общего у подагры и ревматизма, для начала следует понять, как происходит распознавание, определение болезни, о чем говорит медицинский диагноз.

Всемирной Организацией Здравоохранения с целью систематизации данных разработана система классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Для удобства и стандартизации диагноза введена алфавитно-цифровая кодировка. Такая классификация (справочник) позволяет установить определенные требования к оказанию медицинской помощи применительно к конкретной группе болезней (схема лечения, длительность терапии), провести анализ уровня смертности, тяжесть и восприимчивость к лечению, подсчитать распространенность (частоту возникновения).

Согласно принятой структуре МКБ-10, все болезненные состояния сгруппированы по объединяющим признакам, в частности по анатомической локализации. В соответствии с принципами классификации перечисленные заболевания отнесены к XIII классу и расположены под латинской литерой M. Эта группа охватывает заболевания, поражающие кости, мышечную систему, суставно-связочный аппарат, соединительную ткань. В зависимости от происхождения патологии, ее признаков и механизма развития, класс подразделяется на блоки, включающие заболевания, имеющие общие характеристики.

Так, различают:

1. Артропатии – поражения суставов, имеющие неревматическое происхождение. Обычно они возникают на фоне иной патологии, и симптоматика артропатии напрямую зависит от вида этого основного заболевания. В рамках данного блока выделяют заболевания инфекционного характера (туберкулезный артрит, артрит при краснухе или микозах, дизентерийный, артрит гнойный/пиогенный и т.п.), воспалительного с поражением многих суставов (ревматоидные артриты, ювенильный, подагра), дегенеративно-дистрофического характера (различные виды артроза).
2. Болезни мягких околосуставных тканей – внесуставные заболевания. В эту подгруппу входит также внесуставной ревматизм, ревматизм кожи, подкожной клетчатки.
3. Диффузные заболевания соединительной ткани – болезни, стимулирующие системные нарушения и воспаления. Поражаются различные органы и системы организма. Такими являются: ревматическая полимиалгия, эозинофильный фасциит, красная волчанка, артропатия при гемофилии или новообразованиях.
4. Дорсопатии – болезни, затрагивающие структуры позвоночника и окружающие ткани (сколиоз, остеохондроз, кривошея, анкилозирующий спондилит).
5. Разновидности хондропатии и состояний, при которых нарушаются процессы формирования, роста, функционирования или восстановления костной ткани (остеопороз, остеомиелит, патологические переломы, плохое срастание).

Все перечисленные заболевания объединяет одно – наличие проблем с опорно-двигательным аппаратом. Нередко они имеют одинаковые симптомы: отсутствие внешних проявлений на первых порах, боль различной интенсивности и локализации, изменение формы сустава, скованность, тугоподвижность, ограничение дистанции ходьбы.

Эти признаки сходства и служат основанием для объединения в совокупность, но сказать, например, что артроз, ревматизм и подагра – это одно и то же, нельзя. Не зря эти формы болезни обозначаются различными медицинскими терминами, ведь каждая характеризуется рядом присущих ей свойств и наличием разъединяющих признаков.

Причины появления болезни

Существует ряд факторов, которые запускают механизм развития болезни. Основной причиной служит нарушение процессов выведения мочевой кислоты, вследствие чего ураты откладываются на суставах. Катализатором патологического процесса может стать наследственная предрасположенность, чрезмерная увлеченность мясными, копчеными, солеными продуктами, гормональные отклонения, заболевания сердца, сосудов и почек. Обычно от подагры страдают ноги, поэтому пациенты приходят на прием к врачу с жалобой на подагрический артрит голеностопного сустава.

https://youtube.com/watch?v=ICNwiPLLKn4

Диета при подагрическом артрите

Учитывая, что подагра является следствием неправильного питания, то и её полного излечения невозможно достичь без четкого выполнения необходимых диетических рекомендаций. Именно поэтому подагрический артрит в большинстве случаев носит прогрессирующее течение

Но хотелось бы акцентировать внимание больных именно на важности такого лечебного мероприятия, как диетотерапия. Согласно медицинской номенклатуре она относится к диетическому столу №6

Самый главный принцип – исключение продуктов, которые являются источником пуринов. Ведь при их распаде происходит мощный выброс мочевой кислоты, которая не успевает связываться и выводиться из организма. Его ориентировочный состав приведен в таблице.

Как видно из приведенных данных, многое запрещено, но и достаточно продуктов для нормального здорового питания. Главное, о чем нужно помнить – недопущение избытка. Даже если случилось так, что человек не удержался и съел запрещенную пищу, то желательно сразу же принять соответствующие препараты, которые выводят или связывают продукты метаболизма мочевой кислоты.

Примерное меню при подагре на неделю

Понедельник:

• Завтрак: творог с фруктовым киселем, кофе с молоком;
• Ланч: Томатный сок;
• Обед: овощной рисовый суп, хлеб, компот;
• Полдник: яблоко, некрепкий чай с мармеладом;
• Ужин: картофельные оладьи, зеленый чай.

Вторник:

• Завтрак: каша на молоке, ржаной хлеб, ананасовый сок;
• Ланч: груша, грецкие орехи;
• Обед: Тушеный кролик, овощное рагу, компот;
• Полдник: Апельсиновый сок;
• Ужин: бутерброд с сыром, чай с молоком.

Среда:

• Завтрак: Морковные котлеты со сметаной, морс;
• Ланч: Банан;
• Обед: Вегетарианский борщ со сметаной, отвар шиповника;
• Полдник: грейпфрут, чай с джемом;
• Ужин: тыквенная запеканка, зеленый чай.

Четверг:

• Завтрак: вареное яйцо, бутерброд с сыром, чай с лимоном;
• Ланч: стакан вишневого сока;
• Обед: Форель, запеченная с картофелем, салат из овощей с маслом, морс;
• Полдник: Кефир, пастила;
• Ужин: Мюсли с орехами, морс.

Пятница:

• Завтрак: гречневая каша, сваренная на молоке, зеленый чай;
• Ланч: печеные яблоки с медом и орехами;
• Обед: овощной салат, отварной рис, хлеб, апельсиновый сок;
• Полдник: томатный сок;
• Ужин: тушеный картофель, салат из свежих овощей, стакан обезжиренного молока.

Суббота:

• Завтрак: яичница, кусок ржаного хлеба, кисель;
• Ланч: персиковый сок, миндаль;
• Обед: щи на бульоне из постного мяса, отвар шиповника;
• Полдник: банан;
• Ужин: суп из крупы, сырные палочки, чай с молоком.

Воскресенье:

• Завтрак: кукурузная каша на молоке, кофе с молоком;
• Ланч: кефир, пастила;
• Обед: винегрет, хлеб, морс;
• Полдник: яблоко;
• Ужин: отварной тунец со свежими или тушеными овощами.

Спустя год лечения, при удовлетворительном самочувствии и отсутствии рецидивов, жесткие ограничения в питании могут быть сняты. В этом случае можно выбирать: либо продолжать придерживаться диеты и снизить дозировку принимаемых препаратов или вообще их отменить, либо продолжать приём медикаментов и допустить некоторые послабления в диете.

Классификация заболевания

В основе одной из классификаций подагрических артритов лежит их патогенез. При почечной форме патологии образование уратов обусловлено замедлением выведения мочевой кислоты из организма почечными структурами. Для подагры в метаболической форме характерно избыточное продуцирование пуриновых оснований. А подагрический артрит смешанной формы развивается в результате сочетания умеренного нарушения синтеза мочевой кислоты и ее замедленной экскреции.

Типичная (классическая) форма

В такой форме подагрический артрит проявляется у 50-80% больных. Очередной приступ может быть спровоцирован переохлаждением, употреблением алкоголя или жирной пищи, избыточными физическими нагрузками. Рецидив возникает внезапно, чаще в ночное время. В плюснефаланговом суставе первого пальца стопы ощущается острая, режущая, пульсирующая боль. Одновременно повышается общая температура тела до фебрильных значений (38-39 °C). Мягкие ткани отекают, кожа разглаживается и краснеет из-за переполнения кровью мелких сосудов.

Подострая форма

Для подострой формы подагрического артрита характерна менее выраженная симптоматика. Он протекает по типу моноартрита, то есть боли ощущаются только в одном суставе. Наблюдается незначительная отечность, покраснение кожи. Поражение нескольких суставов в подострой форме подагрой обычно диагностируется у молодых пациентов на начальных этапах развития патологии. Но с течением времени интенсивность воспалительного процесса возрастает, и в дальнейшем происходят острые подагрические атаки.

Хроническая форма

Частые обострения подагрического артрита провоцируют деструктивно-дегенеративные изменения суставных структур. Патология принимает хроническую форму течения, при которой периоды ремиссий чередуются с болезненными рецидивами. Спровоцировать обострение могут даже незначительные физические нагрузки, изменения погодных условий, употребление продуктов с высоким содержанием жиров.

После хронизации заболевание медленно, упорно прогрессирует. Деформация суставов предрасполагает к подвывихам, контрактурам, мышечной атрофии, а затем и к частичному или полному обездвиживанию.

Ревматоидноподобная форма

Диагностика артрита в рематоидноподобной форме занимает более продолжительное время, чем выявление классических приступов. Дело в том, что под его симптомы могут маскироваться другие воспалительные и дегенеративно-дистрофические патологии суставов. Признаки ревматоидноподобного заболевания схожи с клиническими проявлениями остеоартроза, ревматоидного, псориатического, реактивного, инфекционного артрита.

Псевдофлегмонозная форма

Для псевдофлегмонозной формы характерно острое воспаление сустава, проявляющееся в признаках общей интоксикации организма. Ведущий симптом такой подагрической атаки — повышение температуры тела до 39,5 °C. Возникают озноб, лихорадочное состояние, холодная испарина. На фоне гипертермии расстраиваются пищеварение и перистальтика, человек страдает от головных болей, головокружений.

При проведении общеклинических анализов крови обнаруживается повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, что служит признаком острого разлитого гнойного воспаления мягких тканей.

Малосимптомная форма

Подагрический артрит, протекающий в малосимптомной форме, также требует проведения длительной диагностики. Пациенты на приеме у врача жалуются на умеренную болезненность в одном или двух суставах, незначительное ограничение подвижности. Выставление диагноза затрудняет отсутствие специфических признаков подагры — отечности и покраснения кожи.

Пгриартритическая форма

При такой форме заболевания воспалительный процесс может не поражать непосредственно суставные структуры. В него оказываются вовлечены синовиальные сумки и сухожилия, обычно расположенные в области пятки. Соединительнотканные тяжи подвергаются деструктивно-дегенеративным изменениям — утолщаются, становятся более плотными, что приводит к снижению их функциональной активности.

Диагностика

Диагноз подагрического артрита основывается на клинических проявлениях, данных обследования специалистом, а также данных дополнительного обследования. В крови повышается содержание мочевой кислоты более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 ммоль/л у женщин. Во время приступа в крови появляются признаки воспаления – повышается СОЭ, количество лейкоцитов, серомукоид, гаптоглобин, сиаловые кислоты. При исследовании суставной жидкости обнаруживаются кристаллы уратов. На рентгенограмме изменения выявляются на стадии хронического процесса в суставах. Возможно также проведение УЗИ сустава, при котором выявляются характерные для данной патологии признаки.

Терапия данного заболевания направлена на снятие острого приступа подагры и на ее долговременное лечение.

Лечение острого приступа подагрического артрита

Больной конечности необходимо придать возвышенное положение и обеспечить покой, в период выраженного воспаления можно приложить лед, а после утихания боли — согревающий компресс. Пациенту необходимо обильное питье до 2,5 л и строгое соблюдение диеты. Из медикаментов назначаются:

• колхицин (наиболее эффективный препарат, назначается как можно раньше, отменяется через несколько дней после снятия приступа);
• противовоспалительные средства (диклофенак, ревмоксикам,нимесулид и др.), при отсутствии эффекта могут назначаться гормональные средства (преднизолон);
• местное лечение с назначением компрессов противовоспалительных препаратов и димексида.

Длительное профилактическое лечение

1. Коррекция образа жизни (борьба с гиподинамией, правильная организация режима труда и отдыха, похудение, исключение употребления алкогольных напитков).
2. Диета.

Стол №6 (исключаются субпродукты, консервы, щавель, бобовые, шоколад, бульоны, ограничивается употребление мяса, рыбы и др.).

1. Медикаментозное лечение средствами, снижающими уровень мочевой кислоты в организме (назначается аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразон, алломарон и др.). Данное лечение назначается при высоком уровне мочевой кислоты (более 0,48 ммоль/л), частых приступах (более 3-х в течение года), хроническом артрите, появлении тофусов, поражении почек.

Основные принципы лечения:

• лечение длительное (годами);
• нельзя начинать в острый период;
• в первые дни для профилактики приступов назначается колхицин или индометацин, обильное питье;
• необходимо уточнить тип нарушения обмена мочевой кислоты и в зависимости от этого выбрать необходимый препарат.

Физиотерапевтическое лечение

Лечение физическими факторами направлено на уменьшение боли, воспаления, коррекцию деформаций суставов, нормализацию обмена уратов, уменьшение длительности и частоты приступов подагры.

В остром периоде рекомендуются:

• УФО сустава в эритемной дозе;
• воздействие импульсными токами;
• магнитотерапия высокочастотная (улучшает питание тканей, уменьшает воспаление);
• аппликация димексида на пораженный сустав.

В межприступный период рекомендуются:

• воздействие ультразвуком на больной сустав (противовоспалительное действие, разрушение кристаллов мочевой кислоты);
• фонофорез с гидрокортизоном (улучшает выведение уратов из организма);
• дециметроволновая терапия на область надпочечников (активирует выброс глюкокортикоидов в кровь, оказывает противовоспалительный эффект);
• бальнеотерапия (улучшает кровообращение и питание тканей, улучшает выведение уратов), назначаются радоновые, йодобромистые ванны;
• питьевое лечение гидрокарбонатно-натриевыми минеральными водами (изменяя рН крови, тормозят образование уратов и улучшают их выведение).

В заключении хотелось бы отметить, что подагра и подагрический артрит являются патологией, которая существенно нарушает нормальную жизнь больных, приводит к деформациям суставов, почечной недостаточности. Если диагноз устанавливается на ранних этапах и больной выполняет рекомендации врача, то при адекватном лечении качество жизни повышается и замедляется прогрессирование болезни.

Специалисты Киевской областной клинической больницы рассказывают о подагре и ее лечении:

Врач-ревматолог Илья Маслаков рассказывает о подагрическом артрите:

Признаки воспалительной полиартропатии

Симптомы подагрического артрита усиливаются в связи с развитием болезни. Сначала происходит повышение мочевой кислоты, медики называют эту стадию гиперурикемия. Бессимптомная фаза может протекать совершенно незаметно. Слегка повышенный уровень мочевой кислоты сохраняется на протяжении нескольких лет, не вызывая дискомфорта. Вероятность проявления симптомов увеличивается с повышением ее концентрации в крови.

Начальное проявление болезни (этап II — острая фаза)

Первый приступ подагрического артрита возникает в ночное время. Пострадавший от этого заболевания просыпается с сильной острой болью в одном суставе. В 80% случаев в первую очередь страдают нижние конечности, из них 60% случаев отводится на боль в суставе большого пальца. Гораздо реже болезнь поражает голеностопные, плечевые или коленные соединения. Острый приступ длится несколько дней. При этом пациент ощущает признаки воспаления:

• сильная боль;
• покраснение;
• отек;
• на ощупь пораженное место горячее.

Изредка появляется лихорадка, головная боль, ускорение сердцебиения. Болевые ощущения появляются не только при движении ногой, но и при прикосновении к суставу. Большинство пострадавших чувствуют себя разбитыми, движения ограничены, пациенты вынуждены постоянно отдыхать, чтоб болевой синдром не беспокоил так часто. Если не начать лечение, острые приступы будут беспокоить в течение одной или двух недель. После чего воспаление начинает проходить. Кожа над пораженным суставов чешется и шелушится.

Период ремиссии перед началом повторного приступа

Между двумя рецидивирующими приступами подагрического артрита, его симптомы стихают. Пострадавший может спокойно ходить и выполнять привычную работу. Боль практически не появляется, за исключением, если в этот период сустав был травмирован, что вызвало новый острый приступ.

Сустав пораженный подагрическим артритом

Во время интер-критической фазы развития уровень мочевой кислоты продолжает расти. Достигнув предельной точки, возобновляется приступ. Только пациент еще не подозревает, что такие приступы теперь будут приходить постоянно, если своевременно не обратился в больницу и не обследовался.

Признаки четвертой стадии развития

Четвертая стадия — последняя, это означает, что у пациента хронический подагрический артрит, сложно поддающийся лечению. Он начинается с резкой боли. У некоторых людей, ее проявления настолько сильные, что даже легкое одеяло, лежащее на пораженном суставе, приводит к интенсивным болям. Признаки хронического течения болезни:

• сильная боль в одном или нескольких суставных соединениях;
• отек и потепление (пострадавшему тяжело надевать носки, и тем более обувь);
• кожа пораженного сустава краснеет;
• повышается температура тела.

Из-за лихорадки, у пациента может открыться рвота, появляется головная боль, шум в ушах. Повторный приступ возникает через несколько дней, при этом признаки подагрического хронического артрита усиливаются. На четвертом этапе развития кристаллы мочевой кислоты осаждаются в других тканях организма. В непосредственной близости от кожных покровов появляются тофусы. Тофусы — это скопление солевых кристаллов, они бывают разного размера. Образуются в основном при хроническом течении болезни. Прикосновение к ним не вызывает боли, на ощупь они твердые. Зачастую подагра поражает ушную раковину, которая в результате утолщается. А также они оседают на внутренних органах, преимущественно на почках. Накопление кристаллов мочевой кислоты в почках приводит к началу образования так называемой почечно-каменной болезни. Из них камни могут попасть в мочевыводящие пути. Поражение подагрой почек значительно усложняет жизнь пациента. Увеличение мочевой кислоты приводит к нарушению кровообращения в конечностях и сердце, вызывая стенокардию.

https://youtube.com/watch?v=99tuFDdkCVA

Признаки хронической подагры

К ним относятся:

• множественные тофусы;
• почечная недостаточность;
• мочекаменная болезнь.

В третьем периоде тофусы можно увидеть не только на стопах, но и на кистях, коленях, локтях, иногда шишки поражают даже ушные раковины. Кожа на шишках может изъязвляться, из них может выделяться белая плотная масса. Постепенно суставной хрящ разрушается, а вместо него образуется полость, заполненная солевыми кристаллами. Рентгенологические проявления характеризуются увеличением суставного пространства, множественными кистами, эрозией костной ткани. Со временем пораженная конечность теряет способность к нормальной активности.

Диагностика заболевания

Диагноз выставляется на основании внешнего осмотра, анамнестических данных, результатов инструментальных и биохимических исследований. Необходимо обнаружение 6 типичных признаков патологии из нижеперечисленных:

• более одного подагрического приступа в анамнезе;
• сильный воспалительный процесс в суставных структурах во время рецидива;
• одностороннее поражение свода стопы;
• покраснение кожных покровов;
• моноартикулярное поражение;
• односторонняя отечность и болезненность первого плюснефалангового сустава;
• сформировавшиеся тофусы (подкожные узелки);
• асимметричная отечность кожи и мягких тканей сустава;
• гиперурикемия;
• субкортикальные кисты, не подвергшиеся эрозивным изменениям, выявляемые рентгенографией;

Также определяется отсутствие патогенных микроорганизмов в суставной жидкости с помощью бакпосева.

Общий анализ крови (ОАК)

Общеклинический анализ крови на стадии ремиссии подагрического артрита не изменен. В период приступа выявляются увеличение скорости оседания эритроцитов и нейтрофильный сдвиг лейкограммы влево. Это характерные признаки протекающего в организме воспалительного процесса.

Биохимический анализ крови (БАК)

Фибрин, серомукоиды, сиаловые кислоты, гаптоглобин, гамма- и альфа2-глобулины выявляются при проведении биохимических исследований в повышенных концентрациях. На развитие подагрического артрита указывает увеличение количества мочевой кислоты. В норме оно не должно превышать параметров 0,12-0,14 ммоль/л.

Рентген суставов

Рентгенографическое исследование наиболее информативно при диагностировании хронического подагрического полиартрита. Специфический признак патологии — резорбция костей (остеопороз). На полученных изображениях отчетливо визуализируются в области концевых отделов трубчатых костей и суставов очаги просветления размером до 3 см. При глубоком запущенном деструктивном процессе костные эпифизы полностью разрушены, а на их месте накапливаются уратные массы.

Исследование синовиальной жидкости

Если при проведении инструментальных и биохимических исследований выявлены специфические признаки подагрического артрита, но их недостаточно для выставления диагноза, то производится забор синовиальной жидкости с помощью пункции. На развитие патологии указывают данные микроскопического анализа — наличие в синовии микрокристаллов мочевой кислоты. При этом сама синовиальная жидкость прозрачная, отмечается лишь незначительное снижение ее вязкости.

В некоторых случаях производится забор биологических образцов из тофусов. В них также обнаруживаются микрокристаллы солей мочевой кислоты.