Хроническая травматическая субдуральная гематома

Механизм возникновения

К образованию субдуральной гематомы чаще приводит разрыв вен в субдуральном пространстве из-за черепно-мозговой травмы. В некоторых случаях причиной возникновения могут послужить сосудисто-церебральные патологии — аневризм, мальфации артерий или вен и др., а также нарушения свертывания крови. Особенной чертой субдуральной гематомы является возможность двухстороннего возникновения.

Такое повреждение не всегда может быть по причине механического воздействия на череп. Внутреннее кровоизлияние может возникать при резком изменении направления или остановке. В таком случае происходит резкое встряхивание черепа, в ходе чего происходит смещение полушарий мозга с разрывом интракраниальных вен. Кровоподтёк, который возникает от незначительной площади повреждения и располагается с той же стороны где и повреждение, называется гомолатеральным.

Иногда такой травме подвержены дети (синдром детского сотрясения). Причиной может стать подбрасывание ребёнка или сотрясение нефиксированной головы. Достаточно распространенным явлением является шейк-синдром, или синдром встряхнутого ребенка. В таком случае мостиковые вены чрезмерно растягиваются, что приводит к их разрыву и кровоизлиянию в субруральное пространство. Иногда данное повреждение может образоваться у ребенка посредством неправильного принятия родов. В таком случае травма приобретается в ходе извлечения плода при помощи специальных инструментов, например, вакуума или акушерских щипцов.

Если же субдуральная гематома головного мозга находится на противоположной стороне от локализации ранения, она называется контрлатеральной. Причиной возникновения чаще становится сильный удар головой о большой и малоподвижный или неподвижный объект. При контрлатеральном типе кровоподтека обычно повреждаются вены, впадающие в сагиттальный венозный минус. Иногда повреждению подлежат артерии и вены непосредственно коры головного мозга.

В случае тяжелой степени черепно-мозговой травмы возникает острое внутреннее кровоизлияние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Если ЧМТ легкой или средней тяжести, это может привести к подострому, а также хроническому кровоподтеку. Хроническая субдуральня гематома заключается в капсуле, возникающей через некоторое время после получения травмы, чему способствует активация фибробластов располагающихся в твердой мозговой оболочке.

Субдуральные гематомы мозга

Субдуральная гематома – это накопление кровяного содержимого под твердой мозговой оболочкой. Как правило, причиной такого рода кровоизлияния становится травма, сопровождающаяся сотрясением мозга, травма по типу «ускорения-торможения», встряхивания, когда на черепную коробку действуют разнонаправленные силы.

В результате встряски содержимого черепной коробки происходит разрыв так называемых пиальных вен, кровь из которых и устремляется в пространство между твердой и сосудистой оболочками. Твердая и мягкая мозговые оболочки не снабжены какими-либо перемычками, не имеют границ по поверхности мозга, поэтому жидкость легко распространяется по всему подоболочечному пространству, занимая обширные участки, а объем ее может достигать 200-300 мл.

При черепно-мозговой травме нередко обнаруживаются парные субдуральные кровоизлияния – в месте приложения травмирующего фактора и с противоположной стороны. Последствия таких гематом определяются объемом скопившейся крови и характером других повреждений мозга. Наиболее опасными считаются субдуральные гематомы, возникающие вместе с ушибом мозга.

Предрасполагающие факторы

Развитию субдуральных гематом способствуют:

• Пожилой и детский возраст;
• Алкоголизм;
• Атрофия мозга;
• Прием антикоагулянтов.

Атрофия мозга на фоне различных поражений центральной нервной системы (инфекции, атеросклероз, старческая деменция) также приводит к уменьшению размеров мозга, расширению субдурального пространства, удлинению и увеличению подвижности пиальных сосудов.

Вариантом нетравматического субдурального кровоизлияния может стать самопроизвольное истечение крови из сосудов на фоне приема антикоагулянтов, поэтому такой категории лиц необходимо тщательно контролировать гемостаз на протяжении всего периода приема препаратов.

Особую группу пациентов с субдуральной гематомой составляют дети, у которых этот вид кровоизлияния вынесен в отдельное заболевание – синдром детского сотрясения

У ребенка субдуральное пространство шире, нежели у взрослого, а сосуды довольно хрупкие, поэтому неосторожное обращение с малышом способно привести к серьезным последствиям

Субдуральная гематома у маленького ребенка может возникнуть даже в момент игры, когда взрослый подбрасывает малыша, либо в случае, если мама или папа «встряхнут» долго плачущего младенца, желая лишь «привести его в чувство», а не навредить. Об этом нужно помнить всем родителям маленьких детей, у которых еще недостаточно развита скелетная мускулатура, позволяющая держать голову в правильном положении.

Виды субдуральных кровоизлияний

В зависимости от характера течения заболевания выделяют:

1. Острую субдуральную гематому;
2. Подострую;
3. Хроническую.

Острая субдуральная гематома формируется очень быстро, ее возникновению способствуют сильные травмы черепа, часто сочетающиеся с ушибом головного мозга. Обычно такие кровоизлияния возникают при падениях, ударах головы о тупые предметы, ДТП.

Большой объем крови в считанные часы заполняет субдуральное пространство, сдавливает головной мозг и вызывает выраженную внутричерепную гипертензию. Клинические проявления заболевания появляются уже в первые двое суток с момента повреждения головы. Острая гематома под твердой оболочкой мозга – угрожающее жизни состояние, требующее экстренной медицинской помощи, без которой почти всегда наступает смерть больного.

Подострая гематома субдурального пространства сопровождает меньшие по силе травмы, когда кровь медленнее поступает в подоболочечное пространство, а нарастание объема кровоизлияния происходит в промежуток до двух недель.

Хроническая субдуральная гематома может формироваться в течение нескольких недель и месяцев от момента травмы, при этом не все пациенты способны указать на сам факт наличия повреждения области головы. Заболевание сопровождается медленным «подтеканием» крови в субдуральное пространство из разорванных вен. Иногда такое происходит на протяжении месяцев и даже нескольких лет после травмы.

Хроническая гематома субдурального пространства имеет склонность к самопроизвольному рассасыванию при небольшом размере, кровотечение останавливается самостоятельно.

Субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние

При субдуральном или субарахноидальном кровоизлиянии первым обстоятельством является выход крови из кровеносных сосудов и ее скопление в промежутках между мозговыми оболочками. Это вызывает повреждение тканей головного мозга, создавая различные клинические картины.

В зависимости от того, является ли кровотечение субдуральным или субарахноидальным, триггеры, течение патологии и ее клиника будут различными.

Субдуральное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние подразумевает скопление крови в виртуальном пространстве между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Эта кровь обычно имеет венозное происхождение и, как правило, является следствием травмы. Тем не менее выделяют три типа субдуральной гематомы в зависимости от количества времени, которое требуется, чтобы она стала очевидной:

• Острая субдуральная гематома
• Подострая субдуральная гематома
• Хроническая субдуральная гематома

Острая субдуральная гематома

Это та, что становится заметной быстрее всех. Обычно это происходит из-за серьезной травмы, в результате разрыва вен, которые идут от коры головного мозга к мозговым оболочкам.

При таком кровоизлиянии человек сразу впадает в кому. Кроме того, появляются признаки фокальных изменений. То есть какая-то конкретная часть мозга перестает работать. Некоторые примеры:

• Гемипарез: частичная неспособность к движению из-за травмы области, которая управляет моторными навыками.
• Мидриаз: ненормальное увеличение диаметра зрачка из-за повреждения области, которая контролирует мышцу радужки.

Подострая субдуральная гематома

Она имеет несколько более медленную эволюцию и обычно менее серьезна. Все потому, что количество экстравазированной крови меньше, и механизмы свертывания могут остановить кровотечение. Причиной такого кровоизлияния также обычно является травма.

Человек сначала теряет сознание, но потом приходит в себя. В течение нескольких последующих дней пациент будет испытывать определенные проблемы: помутнение рассудка, признаки фокальных изменений.

Хроническая субдуральная гематома

Она является следствием многочисленных мелких травм, полученных с течением времени. Они вызывают небольшие выделения крови, которые, если их не реабсорбировать, в конечном счете приводят к субдуральной гематоме значительных размеров. Это чаще случается с пожилыми людьми.

Ранним симптомом обычно является головная боль, а также аффективные и поведенческие расстройства. Ухудшение прогрессирует постепенно, человека клонит в сон, у него замедляется мышление и пр.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние определяется как скопление крови между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Кровь обычно имеет артериальное происхождение и ее появление обусловлено различными причинами. Наиболее частым является разрыв аневризмы, но это также может быть связано и с пороками развития сосудов.

Аневризмы могут проявлять себя головными болями или эпилептическими припадками прежде, чем случится разрыв. В трети случаев причиной разрыва аневризмы является физическое перенапряжение с эмоциональным компонентом или длительное пребывание на солнце.

Как только происходит разрыв аневризмы, начинается субарахноидальное кровоизлияние. Чаще всего это случается с людьми в возрасте от 40 до 60 лет. Начало клиники бывает резким, появляются такие признаки, как:

• Рвота
• Помутнение сознания

• Сильная головная боль
• Светобоязнь (непереносимость света из-за боли или дискомфорта)

Примерно через 48 часов обычно возникает менингеальный синдром из-за раздражения мозговых оболочек. Таким образом, к вышеуказанным симптомам присоединяется ригидность затылочных мышц. Также могут появиться очаговые нарушения, такие как паралич движений глаз.

Субарахноидальные кровоизлияния вызывают осложнения у 60% пациентов. А у 40% выживших развивается какая-либо форма зависимости.

Что такое микроинсульт и как его определить?

Микроинсульт — это некроз мозговых тканей, возникающий из-за тромба или резкого сужения мелкого сосуда. Часто это предвестник инсульта. Читать дальше »

Литература

1. Almenawer S. A. et al. Chronic subdural hematoma management: a systematic review and meta-analysis of 34829 patients. – 2014.
2. Kwon H. et al. Risk Factors of Delayed Surgical Intervention after Conservatively Treated Acute Traumatic Subdural Hematoma //Journal of Korean Neurosurgical Society. – 2017. – Т. 60. – №. 6. – С. 723.
3. Lukasiewicz A. M. et al. Patient factors associated with 30-day morbidity, mortality, and length of stay after surgery for subdural hematoma: a study of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program //Journal of neurosurgery. – 2016. – Т. 124. – №. 3. – С. 760-766

Гематома головного мозга

В тканях мозга располагается очень много кровеносных сосудов, при повреждении и разрывах которых образуются гематомы. Данная проблема может угрожать жизни человека и нарушает нормальное функционирование и активность всех систем организма, поэтому требует оказания немедленной медицинской помощи.

Гематома головного мозга – симптомы и разновидности

Защита главного органа в теле человека осуществляется посредством специальной жидкости, называемой ликвором. При механических травмах эта субстанция не в состоянии обеспечить должную амортизацию и происходит повреждение сосудов. Оно может локализоваться как внутри мозга, так и в области между черепом и мягкими тканями. Таким образом, бывает внутримозговая, эпидуральная и субдуральная гематома головного мозга. Первый тип кровоизлияния характеризуется разрывами сосудов непосредственно в самом органе, что влечет за собой повреждение белого вещества и нарушение работы нейронов. Второй вид поражает область между твердой оболочкой органа и костями черепа. Третий – зону соприкосновения вещества головного мозга и его покрытия. В свою очередь, последняя форма классифицируется следующим образом:

1. Острая – клиническая картина явно выражена сразу после травмирования.
2. Подострая – признаки развиваются спустя несколько часов.
3. Хроническая субдуральная гематома головного мозга – проявления повреждения заметны лишь через недели, и даже месяцы после получения травмы.

• слабость и снижение двигательной активности одной половины тела;
• головная боль ;
• головокружение;
• спутанность сознания;
• хроническая усталость. сонливость;
• тошнота;
• нарушения речевого аппарата;
• снижение зрения;
• разный размер зрачков.

Внутримозговая, эпидуральная и субдуральная гематома головного мозга – последствия

Отсутствие вышеперечисленных признаков и нормальное самочувствие пострадавшего не означает, что заболевание можно не лечить. Без терапии гематома способна привести к серьезным осложнениям:

Более того, болезнь провоцирует психические нарушения, способствует развитию депрессии, искажению восприятия и мышления, нарастающей раздражительности и агрессии.

Лечение гематомы головного мозга

В зависимости от размеров поврежденной ткани и наличия отечности используются медикаментозные и хирургические методы терапии.

Небольшие гематомы со слабо выраженными клиническими признаками лечатся посредством приема антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь, кортикостероидных гормонов и мочегонных средств. Этот комплекс медикаментов позволяет добиться быстрого устранения воспалительного процесса, снять отечность и ускорить рассасывание сгустков крови.

Обширные повреждения требуют проведения операции. Ее выполняют двумя способами. При видимом скоплении жидкости, локализующейся в одном месте, ее отсасывают через небольшое отверстие в черепе. Большой размер кровоизлияния предполагает трепанацию и полное устранение всех сгустков во избежание давления на мягкие ткани.

Удаление гематомы головного мозга – последствия

Как правило, профессионально проведенное хирургическое вмешательство не приводит к необратимым негативным последствиям.

Восстановление проходит в течение 2-4 недель, во время которых осуществляется поддерживающая терапия противовоспалительными препаратами и кортикостероидами. После выписки необходимо еще несколько месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров и лабораторных исследований.

Диагностика и лечение

Диагностическое значение имеют КТ и МРТ, выявляющие гематому.

Дифференциальная диагностика между субдуральной и эпидуральной гематомой весьма трудна. Однако можно отметить, что субдуральные гематомы все же чаще возникают в случаях более тяжелой травмы.

При субдуральных гематомах чаще бывают джексоновские припадки, реже – генерализованные с фокальным компонентом. Судороги обычно возникают на противоположной стороне от гематомы. При эпидуральных кровоизлияниях форма припадков остается такой же, но они наблюдаются реже, и судороги далеко не всегда бывают на противоположной стороне от гематомы. По-видимому, в этих случаях припадки обусловлены ушибом головного мозга.

При крупных субдуральных гематомах показано неотложное нейрохиругическое вмешательство. При небольших гематомах возможно ее рассасывание.

Прогноз при разрыве намета или серпа неблагоприятен. При субдуральных гематомах на конвекситальной поверхности полушарий мозга относительно благоприятен, более чем у половины новорожденных очаговые неврологические нарушения регрессируют. В ряде случаев развивается вторичная гидроцефалия.

Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.

Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии

Консервативное лечение проводится в следующих случаях:

• пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
• отсутствие признаков сдавливания мозга;
• внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
• стабильный неврологический статус.

В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:

• профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
• устранение отека мозга: Манит или Маннитол;
• купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.

Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.

При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований

Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.

Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.

Симптомы хронической травматической субдуральной гематомы

Симптомы появляются в течение 2–3 недель после травмы головы. Могут отмечаться внезапные ухудшения и улучшения состояния в течении заболевания. Основные симптомы: диффузные головные боли, общая слабость, рвота, двигательное беспокойство, слабость/онемение в одной половине тела, снижение памяти, нарушение речи, судороги в конечностях, нарушение походки.

При неврологическом осмотре пациента выявляют нарушение сознания (оглушение/сопор/кома) (20%), общемозговой синдром (95%), умеренно выраженные менингеальные симптомы (45%), психомоторное возбуждение (30%), фокальные/генерализованные судороги (30%), спонтанный нистагм (35%), офтальмоплегию (15%); гомолатеральный мидриаз, снижение реакции зрачка на свет (50%), снижение роговичных рефлексов (30%); контралатеральный гемипарез/гемигипестезию, патологические стопные знаки, гипертонус по пластическому типу (30%); повышение сухожильных рефлексов на противоположной от гематомы стороне (30%); атаксию (50%); интеллектуально-мнестическое снижение (50%); афазию сенсорную, амнестическую, реже моторную (20%); брадикардию, повышение артериального давления (25–50%).

Субдуральная гематома — причина

Наиболее распространенной причиной субдуральной гематомы является тяжелое повреждение головы. Незначительные повреждения головы являются менее распространенной причиной и характерны для пожилых людей. Варфарин и другие разжижающие кровь препараты могут увеличить риск развития субдуральной гематомы. Иногда субдуральные гематомы могут возникать в результате другого заболевания.

Факторы риска, которые повышают риск развития субдуральной гематомы:

• разжижающие кровь препараты, такие как варфарин или аспирин;
• заболевания, вызывающие проблемы свертывания крови;
• длительное употребление алкоголя;
• повторные черепно-мозговые травмы, например, спортивные травмы;
• очень молодой или очень пожилой возраст.

Виды и классификация образований

Внутричерепные гематомы классифицируются по признаку их локализации. У каждого вида кровоизлияний существуют свои особенности течения.

Эпидуральная

Эпидуральная гематома образуется между твердой оболочкой мозга и костью черепа. Чаще всего она локализуется в области висков. Оболочка мозга в этом месте соединяется с черепными костями, что ограничивает распространение кровяного содержимого по ее поверхности.

При эпидуральной гематоме происходит артериальное кровотечение. Оно может начаться от повреждения стенок артерии обломками костей черепа, появившимися в результате удара. Однако известно также кровоизлияние в паренхиму мозга или его желудочки, возникающие при инсультах. Как правило, такое явление характерно для гипертонического криза.

Второй вид нетравматических эпидуральных гематом связан с атеросклерозом. Излияние крови происходит из артерии, разорвавшейся на месте атеросклеротической бляшки. Другие патологии – аневризмы, мальформации сосудов. Данные недуги вовсе не являются болезнью стариков, они могут подстерегать человека даже в молодом возрасте.

Эпидуральное кровотечение приводит к смещению (дислокации) мозга относительно продольной оси, сдавлении (компрессии) его тканей.

Субдуральная

Субдуральная гематома представляет собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Ее причиной обычно является черепно-мозговая травма, удар по голове. Такой вид встречается наиболее часто. Острое течение является чрезвычайно опасным для жизни человека.

При субдуральной гематоме происходит кровотечение из пиальных вен, находящихся в черепной коробке. Венозная кровь устремляется из разорвавшейся вены между твердой и мягкой оболочками мозга – так называемое субдуральное пространство. Никаких перемычек в этом пространстве природой не предусмотрено. Таким образом, из вены способно излиться до 300 мл крови. При ЧМТ возможны парные субдуральные кровотечения на месте удара и с противоположной стороны (контрудар).

Субдуральная гематома может протекать в острой, подострой или хронической форме.

Внутримозговая

Внутримозговая гематома – это сгустки от кровотечения внутри мозга, находящиеся под его оболочками. При этом происходит разрыв кровеносного сосуда в середине мозгового вещества. Это приводит к тому, что весь  участок, где расположен сосуд, пропитывается кровью. Чаще других поражаются лобные и височные доли мозга.

Такая гематома имеет округлую форму. По происхождению она может быть как травматичной, как и нетравматичной. Внутримозговая гематома после ЧМТ обычно возникает ближе к коре мозга. Послеинсультные, атеросклеротические кровоизлияния, наоборот, образуются в самой глубине мозга, ближе к его середине.

Субдуральная гематома — диагностика

Важно диагностировать острую субдуральную гематому как можно скорее, и лечение должно начаться незамедлительно. Быстрое лечение может свести к минимуму риск смерти или долгосрочных последствий

Случаи хронической субдуральной гематомы диагностировать труднее, так как симптомы часто не имеют очевидной причины.

Для диагностики субдуральной гематомы врач обычно использует компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для получения четкой картины головного мозга. Врач выявит кровотечение, попытается определить источник кровотечения и разработает план лечения.

Врач может также измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также провести анализ крови, чтобы определить количество тромбоцитов.

Диагностика

Первичное мероприятие при ЧМТ – полный неврологический осмотр. Если есть подозрение на тяжелую травму, больному выполняют рентгенографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию.

Компьютерная томография – эффективный метод диагностики. Образования в эпидуральном пространстве имеют двояковыпуклую форму. Их типичный район локализации – височная кость (os temporale), а именно – чешуйчатая часть(pars squamosa). Они представляют собой участок ткани с пониженной плотностью.Структура гематом неоднородная. Границы образования нечеткие.

При больших размерах образования отсутствуют трудности с вынесением точного диагноза. Однако, если скопление крови имеет малые объемы, или есть повреждение паренхимы мозга, требуется более внимательное выполнение дифференциальной диагностики. Магнитно-резонансная томографиядает возможность провести точные исследования, исключив субдуральную гематому.