Кости кисти

Суставы и связки

Связочный аппарат скрепляет все косточки кисти вместе и представлен связками:

• межсуставными;
• коллатеральными;
• ладонными;
• тыльными.

Строение ладони и большого пальца устроено так, что связки и сухожилия ладонной стороны развиты сильнее, чем тыльные. Тыльные соединяют кости запястья между собой и с пястными костями, удерживают суставы в физиологической норме во время движения, защищают от травм, придают упругость, гибкость кисти руки.

Межкостные связки расположены между отдельными костями на латеральной, медиальной, тыльной и ладонной поверхностях запястья. Большее число связок прикреплено к головчатой кости. Боковая лучевая и локтевая, тыльная и ладонная лучезапястная, а также межзапястные связки удерживают лучезапястный сустав от чрезмерных движений.

Особая связка — удерживатель сгибателей, расположенная на лучевой и локтевой стороне ладонной поверхности, закрывает канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей пальцев, сосуды и срединный нерв.

Связки кисти руки расположены в разном направлении — дугообразно, поперечно и радиально, создают толстый фиброзный слой. Прочность и эластичность связкам обеспечивают плотные волокна соединительной ткани. При повышенном физическом усилии связки кисти могут подвергнуться растяжению, но разрывы происходят редко.

Суставы кисти:

Среднезапястный сустав — соединяет верхний и нижний ряды косточек запястья, формируя отдельную капсулу. Поверхность сустава имеет неправильную форму

Полулунная кость имеет важное значение оси в этой структуре — вокруг нее совершаются ограниченные движения, стабильность обеспечивают связки.

Лучезапястный сустав — имеет форму эллипса, образован лучевой костью и мелкими косточками первого проксимального ряда запястья — трехгранной, полулунной и ладьевидной, которые со стороны запястья покрыты сплошной гиалиновой пластиной, образуя единую суставную поверхность. Сустав укреплен со всех сторон связками, обеспечивает круговое вращение, сгибание и разгибание кисти.

Запястно-пястные суставы — соединяют дистальный ряд костей запястья с основаниями пястных костей, имеют плоскую форму

Малоподвижны из-за хорошо развитых связок. Сустав большого пальца имеет седловидную форму — образован основанием первой пястной и многоугольной костью, совершает отведение, приведение, противопоставление, круговое и обратное движение. Большой палец противопоставлен всем остальным, благодаря этому возрастает объем хватательных движений кисти.

Пястно-фаланговые суставы — образованы головками пястных костей и основаниями фаланг пальцев, имеют шаровидную форму и три перпендикулярных друг другу оси вращения, вокруг которых выполняется разгибание и сгибание, отведение и приведение, а также круговые движения. Суставы укреплены коллатеральными связками, расположенными по бокам, и удерживают фаланги пальцев. Ладонные связки, переплетаясь с волокнами глубокой поперечной связки, препятствуют расхождению в разные стороны головок пястных костей.

Межфаланговые суставы — шаровидной формы с разгибательной и сгибательной функцией, соединяют косточки пальцев между собой, помогая удерживать предметы. На четвертых пальцах руки по два сустава, большой палец имеет один межфаланговый сустав, противопоставлен остальным, служит для прижимания к ладони и надежного удержания предметов, головка фаланги имеет блоковидную форму, посередине — вогнутость, основание следующей фаланги имеет две неглубокие, покрытые гиалиновым хрящом поверхности с центральным гребнем посередине.

Боковые коллатеральные связки и добавочные на ладонной поверхности укрепляют пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Эти суставы обладают самым большим объемом движений, остальные дополняют общую амплитуду подвижности в кисти.

Основные этапы лечения

Лечение можно условно разделить на несколько этапов:

1. Помощь на месте или в скорой. На этом этапе помочь в силах любой человек. Перво-наперво нужно дать пострадавшему какое-нибудь обезболивающее и не допустить повреждения мягких тканей и смещения кости. При закрытом виде перелома необходимо добиться фиксации поврежденной руки в неподвижном положении. При открытом же переломе нужно сперва остановить кровотечение, а затем при возможности наложить на поврежденное место гипсовую повязку.
2. Травмпункт. После доставки туда пострадавшего в первую очередь проводится диагностика. Врач проверяет, действительно ли у пациента перелом, а не вывих или растяжение. При необходимости он использует для этого рентгенографию. После установки диагноза пациент госпитализируется.
3. Больница. Лечит такого рода повреждение врач-травматолог.

Больничный период

К традиционным способам лечения этого повреждения относятся:

1. Терапевтический способ. Травматолог вправляет части кости так, чтобы они как можно точнее воссоздавали ее естественный вид. Затем при помощи гипсовой повязки кость фиксируется в таком положении и находится в нем до появления костной мозоли и сращивания. Методика не лишена серьезного недостатка: кость может срастись не совсем ровно. Правда, к серьезным проблемам это обычно не приводит.
2. Чрескожная фиксация спицами. Лечение перелома лучезапястного сустава при помощи этого метода производится так: через излом кости вводится спица. Она пересекает линию перелома и входит в другую отломленную часть кости. Затем она фиксируется в таком положении и остается в нем до сращения. Метод очень эффективен, кость почти всегда сращивается очень точно. Но здесь существуют и свои подводные камни: не всякий человеческий организм спокойно воспринимает «вторжение» куска металла, поэтому может начаться его отторжение.
3. Аппарат внешней фиксации. Суть метода в следующем: в костные отломки вводят специальные спицы, которые затем крепятся на цилиндрической раме. В эту же раму помещают руку пациента. Крепления спиц устанавливают так, чтобы оно отвечало положению здоровой кости. Затем руку «не беспокоят», пока не происходит сращение. Этот метод очень эффективен и помогает вылечить даже тяжелые осколочные переломы. Но опять же существует риск, что металл будет отторгнут организмом человека.

Восстановительный период и возвращение трудоспособности

Основные методы восстановления трудоспособности — массажные процедуры и лечебная физкультура.

Массаж нужен для того, чтобы побороть атрофию мышц, которая неминуемо появляется в период иммобилизации конечности. Оптимальная продолжительность массажных процедур при подобных переломах — месяц – полтора.

ЛФК (лечебная физкультура). Программу лечебной физкультуры составляет врач-реабилитолог.

Именно он определяет, какая интенсивность нагрузок оптимально подходит тем или иным группам мышц, чтобы это помогало суставу восстанавливаться, а не вредило ему.

Обычно лечебная физкультура имеет три этапа:

• Первый этап начинается спустя 2-3 недели после наложения гипса. Его цель — поддерживать мышечную ткань в тонусе. Обычно назначаются щадящие упражнения, в которых задействованы группы мышц, не скованные гипсовой повязкой.
• Второй этап нужно начинать сразу после того, как снята гипсовая повязка. Упражнения после перелома руки в лучезапястном суставе на этом этапе становятся более интенсивными. Цель занятий — восстановление координации движений, развитие атрофированных мышц и связок. Для этого используются упражнения на разжимание и сжимание кисти. Они производятся с поролоновой губкой. Когда мышцы достаточно окрепнут, вместо нее можно будет применять эспандер. Также на втором этапе хорошее терапевтическое воздействие оказывает гигиеническая и водная гимнастика.
• Третий этап начинается тогда, когда уже сформировалась костная мозоль. Теперь главная цель — полная реабилитация, возвращение трудоспособности. Упражнения на этом этапе интенсивны, они включают активные игры (например, бадминтон) и трудотерапию.

Кровоснабжение и иннервация запястья

Анатомия костей запястья и лучезапястного сустава включает в себя и расположение кровеносных сосудов и нервов. Кровоснабжение происходит из систем локтевой и лучевой артерий. В области лучезапястного сустава имеются каналы, по которым проходят сосудисто-нервные пучки. Они представляют собой пространства между костными выступами и синовиальными влагалищами мышц. Такое строение защищает нервы и сосуды от различных травм. Всего каналов три: локтевой, лучевой и запястный.

Пройдя каналы, локтевая и лучевая артерии оказываются на ладонной и тыльной поверхности кисти, где аностомозируют между собой с образованием глубоких и поверхностных сосудистых дуг. От них к пальцам берут начало более мелкие артерии. Такой тип кровоснабжения через артериальные дуги служит гарантией функциональности кисти при повреждении какой-либо артерии.

В случае травмы локтевой артерии лучезапястный сустав и кисть руки будут получать кровь из системы лучевой артерии, и наоборот. Отток венозной крови происходит через систему одноименных вен, которые на предплечье образуют несколько подкожных и глубоких венозных сосудов.

Артерии и нервы запястья

Иннервация запястья и лучезапястного канала происходит по трем нервам: срединному, локтевому и лучевому. Во всех слоях капсулы сустава и запястья образуются многочисленные нервные сплетения, пронизывающие их насквозь и заканчивающиеся чувствительными окончаниями на пальцевых подушечках.

Нервы и сосуды проходят и через костную ткань, входя в нее в местах присоединения связок. Без нормальной иннервации нарушается трофика тканей, начинается мышечная атрофия, невозможна функциональность кисти и лучезапястного сустава. Такие ситуации часты при травмах, невропатиях, при повреждении нервов в местах их прохождения через каналы сустава (наиболее встречаемы сдавления).

Лучезапястный сустав и запястье тесно связаны анатомически, их объединяют общие мышцы и связки, сосуды и нервы, а также общие болезни.

Запястье

Запястьем называется часть верхней конечности, которая находится между локтевой и лучевой костью, а также пястью. В его структуру входит 8 костей, которые сочленяются с костями пясти и располагаются в два ряда. На краю находится трехгранная, ладьевидная и полулунная кость, соединяющаяся сочленениями. Относительно большого пальца локализуется гороховидная кость. У неё особая функция, а именно она придаёт силу мышцам. Локтевая и лучевая кость формирует лучезапястное сочленение.

Другой ряд включает в себя четыре небольших кости. Задняя часть соединяется с первым рядом, а передняя с пястью. Если смотреть на запястье со стороны ладони, то можно увидеть его вогнутый вид. Вращательное свойство руке придаёт связь между костями запястья и предплечьем.

Что такое костный возраст и как его определяют

Скелет лучезапястного сустава и других костей кистей рук является самым удобным и объективным объектом для определения костного возраста человека.

Костный возраст позволяет определить биологический возраст человека и выявить его отличия от паспортного. То есть этот метод диагностики позволит определить зрелость организма, отставание в физическом развитие и ряд наследственных патологий, которые характеризируются ранним окостенением зоны роста костей, что приводит к нарушению физического развития человека.

Рентгенограмма кистей рук позволит увидеть ядра окостенения и эпифизарные зоны (роста костей), оценить их состояние, согласно возрасту, спрогнозировать возможные отклонения или выявить уже существующие.

Существует несколько методик, которые помогут определить биологический возраст ребенка. Для его определения полученные рентгенограммы сравнивают с принятыми нормативами костного созревания с помощью специально разработанных рентгенологических таблиц.

Какие структуры могут воспаляться в запястье?

Запястье имеет непростое строение, поэтому процесс воспаления может начаться с любой области. Причём некоторые заболевания станут в последствии локальными, а другие будут распространяться на окружающие их ткани.

Воспаление структур в запястье

1. Кости запястья имеют свойство патологически изменяться, что происходит при повреждениях их структуры, а именно, при вывихах, растяжениях и переломах. Далее развивается остеопороз, при котором снижается качество костной ткани.
2. Лучезапястный сустав воспаляется, при различных видах травм, которые являются причиной вывиха самого сустава, и повреждения его структуры. Очень часто здесь развивается заболевание остеоартроз.
3. Синовиальная оболочка лучезапястного сустава обычно воспаляется при синовите или артрите, которые возникают при переломах и травмах лучезапястного отдела.
4. Связки лучезапястного сустава относятся к очень нередкому случаю, при котором происходит их повреждение. Всё это возникает при больших неумеренных нагрузках.
5. Сосуды и нервы отдела запястья воспаляются, проходя патологические изменения, при длительной работе с неудобным положением руки, а также при больших тяжестях. Очень часто при данном случае развивается синдром запястного канала.

Анатомия

В процессе эволюции по мере приобретения способности к сустав млекопитающих, имеющий форму блока, дополняется лучелоктевым дистальным суставом (лат. articulatio radioulnáris distális), который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом (лат. articulatio radioulnáris proximális) образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. У человека в связи с наибольшим объёмом вращения предплечья суставной диск (лат. discus articuláris) дистального эпифиза локтевой кости достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, образующей суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава. Таким образом, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством вышеупомянутого хрящевого диска, не имея непосредственного отношения к этому сочленению. Поэтому сустав называют не предплечезапястным, а лучезапястным.

Суставные поверхности: суставная впадина образована лучевой костью и треугольным хрящевым диском, закреплённым между лучевой костью и шиловидным отростком локтевой кости, а суставная головка — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья (ладьевидной, полулунной и трёхгранной), связанных межкостными связками (лат. ligaméntum intercárpea).

Суставная сумка тонкая, прикрепляется к краям суставных поверхностей костей, образующих сустав.

Сустав удерживают связки:

• Боковая лучевая связка запястья (лат. ligaméntum collaterále cárpi radiále) — между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью — ограничивает приведение кисти;
• Боковая локтевая связка запястья (лат. ligaméntum collaterále cárpi ulnáre) — между шиловидным отростком локтевой кости и трёхгранной костью (часть волокон достигает гороховидной) — ограничивает отведение кисти;
• Тыльная лучезапястная связка (лат. ligaméntum radiocarpéum dorsále) — между тыльной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и тыльными поверхностями костей запястья (ладьевидной, полулунной и трёхгранной) — ограничивает сгибание кисти;
• Ладонная лучезапястная связка (лат. ligaméntum radiocarpéum palmáre) — между основанием шиловидного отростка лучевой кости и костями первого (ладьевидная, полулунная и трёхгранная) и второго (головчатая кость) ряда запястья — ограничивает разгибание кисти;
• Межзапястные межкостные связки (лат. ligaménta intercárpea interóssea) — соединяющие кости первого ряда запястья.

Кровоснабжение

Réte articuláre — артериальная сеть, образованная ветвями a. radiális, a. ulnáris, aa. interósseae. На ладонной поверхности связочного аппарата запястья находятся анастомозы ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий, а также ветвей глубокой ладонной дуги и передней межкостной артерии.

Венозный отток

Осуществляется из глубокой ладонной венозной дуги запястья в глубокие вены верхней конечности, по две сопровождающие одноимённые артерии: локтевые вены (лат. vv. ulnáres), лучевые вены (лат. vv. radiáles), межкостные вены (лат. vv. interósseae).

Лимфоотток

Осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в ладонное лимфатическое сплетение, затем в лимфатические узлы локтевой ямки лат. nódi limphátici cubitáles.

Иннервация

Плечевое сплетение: лучевой нерв (лат. n. radiális), локтевой нерв (лат. n. ulnáris), срединный нерв (лат. n. mediális).

Каналы

Дополнительные сведения: Синдром запястного канала

В области лучезапястного сустава расположены три канала, образованные удерживателем сгибателей (лат. retináculum flexórum) в борозде (лат. súlcus cárpi) между выступами локтевым (лат. eminéncia cárpi ulnáris) и лучевым (лат. eminéncia cárpi radiális):

• локтевой канал (лат. canális cárpi ulnáris) — содержит локтевой нерв и сосуды из борозды (лат. súlcus ulnáris) предплечья (локтевая артерия и вены);
• лучевой канал (лат. canális cárpi radiális) — содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья и лучевую артерию;
• запястный канал (лат. canális carpális) — содержит два отдельных синовиальных влагалища (для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и второй — для сухожилия длинного сгибателя большого пальца), срединный нерв и артерию, сопровождающую срединный нерв (система локтевой артерии).

Функция сочленения

Эллипсовидная форма сустава позволяет выполнять движения вокруг 2-х осей: вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (приведение и отведение).

Некоторые клиницисты утверждают, что в этом суставе существуют движения кругового типа. Но такой тип двигательной активности возможен, благодаря сложению последовательных движений вокруг указанных 2-х осей в лучезапястном, среднезапястном, межзапястных и запястно-пястном суставах. При этом пальцы кистей описывают круг.

Амплитуда движений в лучезапястном суставе

В области лучезапястного сустава проходят несколько важных анатомических образований – каналы. В них проходят кровеносные сосуды и нервы к тканям кистей рук. Любые заболевания или травмы этой анатомической зоны грозят их повреждением и потерей тонкой функции рук.

Здесь проходит 3 канала:

• Локтевой – содержит одноименные артерию, нерв и вены.
• Лучевой – содержит одноименную артерию и сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья.
• Запястный – содержит срединный нерв и артерию, а также сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Виды травмы

У взрослых и детей сломы луча имеют общую классификацию:

1. Внутрисуставные. Травма, при которой повреждается непосредственно лучезапястный сустав.
2. Внесуставные. Сустав остается невредимым;
3. Закрытые переломы костей. Слом скрыт под кожей. Видимого разрыва нет, целостность мышц и связок не нарушена. Закрытый перелом лучевой кости самый безопасный для пострадавшего вид перелома кисти.
4. Открытые. Очень опасный вид травмы. Опасность состоит в том, что кожа и мягкие ткани разорваны, в рану в любой момент может попасть загрязнение, а как следствие вызвать серьезное инфицирование.
5. Осколочный перелом. Лучевая кость повреждена в более чем двух местах. Зачастую он случается при сильном сдавливании конечности с двух сторон. В конечном итоге кость разламывается на множество мелких осколков, которые в свою очередь серьезно повреждают близлежащие ткани.
6. Перелом со смещением и без (трещина).

Данный вид перелома рассмотрим более детально. В зависимости от линии слома смещение может быть горизонтальным или вертикальным. При горизонтальном переломе кость переламывается на две части и смещается в сторону. Продольный слом возникает в том случаи, когда один из осколков переместился выше и вдоль другой части кости. Смещение также может быть полным (связь между обломками сильно нарушена) и неполным (целостность кости почти сохранена или костные отломки поддерживаются).

Слом луча в нижней его части (нижней трети) — это перелом лучевой кости в типичном месте. В зависимости от того в каком положении находилась кисть в минуту травмы выделяют два основных вида этого перелома:

1. Разгибательный (перелом Колеса). Это самый распространенный в травматологии вид слома луча. При этом повреждении один из обломков кости смещен в сторону тыльной поверхности руки.
2. Сгибательный (перелом Смита). Основной удар приходится на внутреннюю сторону запястья. Плоскость излома – спереди назад к внешней стороне ладони и снизу вверх.

Возможные заболевания

Существует немало заболеваний и повреждений, которые могут нарушать функцию лучезапястного сочленения и кисти руки, соответственно. Коротко рассмотрим самые распространенные.

Пороки развития

Очень часто пороки развития компонентов сочленения выявляются случайно, так как не сопровождаются значимыми функциональными ограничениями. Чаще всего приходится встречать конкресценции (слияния) отдельный мелких костей запястья между собой, что несколько ограничивает амплитуду движений в сочленении.

Также можно встретить гипоплазию или аплазию (недоразвитие и полное отсутствие) некоторых костей или их отдельных элементов. Такой порок вызывает, наоборот, избыточную подвижность в лучезапястном сочленении. У некоторых людей можно выявить дополнительные кости запястья.

Врожденные вывихи и подвывихи в сочленении могут значительно нарушать функцию кисти, но они встречаются очень редко и подлежат оперативному лечению.

Повреждения

Чаще всего приходится сталкиваться с ушибом, кровоизлиянием в околосуставные ткани или гемартрозом лучезапястного сустава. Прогноз при такой травме благоприятный. Она хорошо поддается консервативной терапии.

Вот такой самый частый механизм вывиха в лучезапястном суставе

Вывихи кисти встречаются довольно редко, как правило, они сочетаются с переломом лучевой кости или ее шиловидного отростка. Лечение вывихов консервативное. В случае невправимых или застарелых вывихов может назначаться хирургическая операция.

Среди внутрисуставных переломов на первом месте находится перелом дистального эпифиза луча или его перелом в типичном месте (перелом Коллиса). Часто такая травма протекает одновременно с повреждением головки локтевой кости, ее шиловидного отростка и суставного диска.

Артриты

Воспаление лучезапястного сустава могут вызывать несколько причинных факторов. Встречаются гнойные инфекционные артриты как результат занесения патогенных микроорганизмов непосредственно в суставную полость при ранении или с током крови при септицемии.

Среди хронических артритов лучезапястного сустава нужно отметить ревматоидный артрит, воспаление сочленения при бруцеллезе, туберкулезе и реактивный артрит.

На рентгенограмме кистей рук пациента с ревматоидным артритом заметна деформация не только скелета пальцев рук, но и лучезапястного сочленения

Артроз

Деформирующий остеоартроз возникает вследствие заболеваний или травм в прошлом лучезапястного сочленения. Встречается сравнительно редко. Пациенты жалуются на боль и хруст в соединении при движении. Если патология прогрессирует, то развивается тугоподвижность, деформация сустава, но они слабо выражены и не сопровождаются значительным ограничением функции кисти.

Болезнь Киябека-Прайзера

Это асептический некроз полулунной и ладьевидной костей. Встречается довольно часто. Пациенты жалуются на боль, которая усиливается при движениях, незначительный отек области сочленения. На тыльной поверхности сустава можно выявить болезненность при пальпации. Движения становятся ограниченными, иногда человек даже не может сжать руку в кулак. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным с длительной иммобилизацией или хирургическим с эндопротезированием разрушенных костей.

Заболевания мягких тканей сочленения

Среди самых частых заболеваний мягких тканей лучезапястного сустава приходится сталкиваться со следующими:

• гигрома,
• периартроз,
• стенозирующий лигаментит,
• тендиниты,
• тендовагиниты,
• бурсит.

Нельзя забывать и о том, что в области лучезапястного сустава могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли, например, остеома, остеосаркома, хондрома и пр. Поэтому при появлении любых неприятных ощущений в этой зоне, а также других патологических признаков необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Только так можно сохранить здоровье и функцию кистей рук.