Симптомы и методы лечения скуловой кости

У животных

Первое время после выхода на сушу позвоночных их череп был закрыт сплошной крышей из покровных костей с отверстиями лишь для глаз и ноздрей (земноводные — стегоцефалы и примитивные пресмыкающиеся — котилозавры). Такой череп получил название закрытого (стегального), или бездужного (анапсидного). Дальнейшая эволюция позвоночных сопровождалась облегчением черепа: независимо у разных групп животных в его крыше появились отверстия — височные отверстия, разделенные скуловой дугами, что, уменьшая прочности черепа, способствовало развитию челюстной мускулатуры в пространстве между мозговым черепом и сводом (зигальний череп). У крокодилов, динозавров, птерозавров, и клювоголовых пресмыкающихся (гаттерия) череп диапсидного типа; он имеет два височные отверстия, разделенные верхней скуловой дугой, состоящий из заглазной и чешуйчатой кости. Нижняя скуловая дуга образована скуловой и квадратно-скуловой костями. Она ограничивает нижнее височное отверстие снизу. У пресмыкающихся, предки которых имели диапсидный череп, исчезла нижняя (ящерицы) или верхняя (птицы) скуловые дуги. У змей редуцировались обе дуги. Это связано с развитием подвижности квадратной кости (стрептостилия) и увеличением подвижности отдельных частей черепа относительно друг друга (кинетизм черепа). В парапсидному черепе морских пресмыкающихся (плезиозавров) было также только одно верхнее височное отверстие и только одна скуловая дуга. Одно отверстие было также в синапсидном черепе звероподобных пресмыкающихся. Единственная скуловая дуга у них состояла из элементов, которые в диапсидном черепе входили в состав разных дуг (скуловая и чешуйчатая кости). У млекопитающих, потомков звероподобных пресмыкающихся, также сохранилась лишь одна скуловая дуга, называемая обычно височной. Она образована височной костью и особым височным отростком чешуйчатой кости, которая у человека входит в состав комплексной височной кости как ее «чешуя».

Лобная чешуя (squama frontalis)

Поверхности

Наружная поверхность (facies externa) чешуи лобной кости гладкая, выпуклая, имеет в нижней части срединной линии небольшое возвышение, соответствующее остаткам лобного шва, который в детстве разделял лобную кость надвое. С каждой стороны от шва примерно в 3 см от надглазничного края располагается округлое возвышение — лобный бугор, tuber frontale. Здесь появляется первичная точка окостенения лобной кости. Размер и форма лобных бугров индивидуальны; на детском черепе они выделяются сильнее и иногда могут быть асимметричными. Кость здесь имеет гладкую поверхность и покрыта сухожильным шлемом.

Ниже каждого лобного бугра выступает дугообразное возвышение — надбровная дуга, arcus superciliaris; между и немного выше выпуклостей надбровных дуг лобная поверхность имеет вид углублённой площадки — надпереносье (лат. glabella). Обычно у мужчин надбровные дуги выделяются сильнее, и степень их выстояния зависит от размеров лобных воздухоносных пазух.

Под каждой надбровной дугой выступает изгибающийся дугой надглазничный край, márgo supraorbitális, здесь лобная поверхность чешуи переходит в глазничную поверхность. Наружная часть края тонкая, она прикрывает глазное яблоко, предохраняя его от повреждения; медиальная часть скруглена.

На границе медиальной и средней трети надглазничного края имеется надглазничная вырезка, incisura supraorbitális, иногда вместо вырезки располагается надглазничное отверстие, foramen supraorbitale. Через надглазничную вырезку (отверстие) проходят надглазничные нерв и сосуды. Небольшое отверстие в верхней части вырезки пропускает вену из диплое, которая впадает в надглазничную вену. В медиальной части надглазничного края имеется лобная вырезка, incisura frontalis (лобное отверстие, foramen frontale). через которую проходят нерв и сосуды. Латерально надглазничный край переходит в массивный скуловой отросток, processus zygomáticus, который соединяется со скуловой костью. Поднимаясь вверх и кзади, от этого отростка чётко отходит височная линия, línea temporális, которая на цельном черепе продолжается одноимённой линией теменной кости. Область ниже и кзади от височной линии образует передний отдел височной ямки, сюда прикрепляется часть височной мышцы.

Внутренняя (мозговая) поверхность, fácies intérna, чешуи вогнута, в её верхней части по срединной линии, немного возвышаясь, проходит борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, края которой по направлению книзу соединяются в лобный гребень, crísta frontális; к нему прикрепляется большой серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки, falx cerebri (major).

Лобный гребень оканчивается небольшой вырезкой, которая вместе с решётчатой костью образует, часто заканчивающееся слепо, отверстие — слепое отверстие, forámen caécum; у разных людей отверстие имеет разные размеры. Если отверстие открыто, через него проходит вена из носа, которая впадает в верхний стреловидный синус.

По бокам от средней линии на внутренней поверхности чешуи заметны вдавления от извилин мозга и множественные бороздки от прилегающих здесь менингеальных сосудов. По бокам от стреловидной борозды можно увидеть несколько мелких неровных ямок — оттиск рельефа грануляций паутинной оболочки.

Методика лечения

Лечение перелома скуловой кости напрямую зависит от тяжести, формы и давности увечья. Без смещения, патологию относят к легкой форме и терапия назначается с учетом постельного режима и жидкого рациона. Для удаления гематомы делают под нижним веком надрез и прописываются медикаменты для лечения больного с переломом:

• противовоспалительные средства, не содержащие в составе стероидов,
• обезболивающие препараты перорально (внутрь) или внутримышечной инъекции,
• кальцесодержащий комплекс витаминов,

Лангетка на руку при переломе

На травмированное место прикладывается лед. Затем назначаются процедуры физиотерапии, обращение к стоматологу и окулисту.

Оперативное лечение

Операция показана в том случае если повреждение скуловой кости со смещением и консервативная терапия не даст результатов. Основной задачей хирургического вмешательства является репозиция костных отломков. Операция делается внутри ротовой области и внешне.

Перелом скуловой дуги лечится следующим образом:

1. В легких случаях пострадавшими оказывается помощь методом Лимберга. Он проводится крючком, который поддевает сломанную, вдавленную кость, возвращая ей нормальный вид.
2. Для старых переломов целесообразно использование метода Маларчука, специальный инструмент подводится под низ скулы, делается корректировка.
3. При переломе в легкой форме проблемную кость ставят на место щипцами. Этим способом впервые пользовался Дюшант.
4. К способу Дубова прибегают при оперативном лечении переломов скуловой области, если задеты пазухи.

Выбор хирургического вмешательства определяется тяжестью течения, давностью и характером травмы.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения нужен в случаях, если выявлен перелом скулы без смещения и повреждения соседних костных структур. Кроме того, лечение назначается в соответствии с самочувствием пациента, наличием сопутствующих травм или соматических заболеваний.

Пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим. Питание при этом должно быть щадящим с исключением употребления твёрдой пищи. Еду необходимо готовить в измельченном виде, что позволит избежать последующей травматизации тканей.

Из лекарственных средств применяют:

• Нестероидные противовоспалительные средства. Они снижают выраженность отека и воспаления тканей, а также уменьшают болевой синдром. Наиболее часто применяют Ибупрофен или Кеторол.
• Наркотические анальгетики. Данная группа средств показана при сильно болевом синдроме.
• Антибиотики. Средства с антибактериальной активностью показаны для профилактики последующих нагноительных процессов. Средняя продолжительность лечения составляет 7—14 дней. При этом предпочтительно использовать препараты с широким спектром антимикробного действия.

Лечение

Лечение при переломе скуловой кости подбирается врачом индивидуально в каждом случае. Зависит от степени и тяжести травмы, состояния больного и характера повреждений. В основном терапия состоит из консервативного или хирургического лечения.

В случае тяжелой травмы, при открытом переломе или со смещением, лечение проводят только хирургическим способом, используя для этого современные технологии и  оборудование.

Метод консервативный

Если перелом лицевой кости закрытый, без смещения костных отломков, лечение проводят консервативно, состоит из:

• Полный покой в течение нескольких дней.
• Холодные компрессы.
• Введение обезболивающих препаратов методом инъекций: Кетанов, Диклоберл.
• Прием препаратов кальция для ускорения заживления перелома: Кальцемин Адванс, Кальций Д3 никомед, Кальцид.
• Питание через трубочку и только жидкая пища.
• На протяжении 12-ти дней запрещено открывать  ротовую полость.
• Физиопроцедуры проводят не раньше, чем на 4-й день после получения травмы: лазерная терапия, кварцевание, электро — и фонофорез.

Если помимо перелома диагностировано сотрясение или ушиб головного мозга, человеку показано стационарное лечение с применением ряда лекарственных препаратов и процедур.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение при переломе скулы показано при травме со смещением, открытом переломе или наличии осколков. Существует несколько методов проведения операции с использованием современного оборудования. Какой из них лучше в каждом случае, решает лечащий врач, отталкиваясь от характера и тяжести травмы, а также особенностей человеческого организма.

Метод Маларчука Хадаровича

Проводиться при свежем или застарелом переломе скуловой кости, состоит из применения специального крюка, который вводят под скуловую кость и методом подтягивания ставят  в естественное положение.

Метод Кина

Назначается когда присутствует полный отрыв скулы от остальных лицевых костей. В процессе используют специальный скулоальвеолярный гребень, затем разрезаются слизистые оболочки возле кости. Под оторвавшуюся скулу вводят элеватор Карапетяна, при помощи которого вытягивают оторвавшийся осколок и вставляют в нужном положении.

Метод Дубова

Проводится при повреждении верхнечелюстных пазух. Для проведения операции, врач в полости рта делает небольшое рассечение по верхнему своду, оголяет пазуху,  ставит кость в нужное положение. Если есть обломки кости, их фиксация проводится при помощи искусственного соустья. Во время операции в полость носа ставят ватный тампон, пропитанный йодоморфом и убирают его только через 2 недели после операции.

Метод Казаньяна

Показан в тяжелых случаях, когда в результате перелома присутствуют множественные осколки. Проводится процедура под общим наркозом. Оголяется часть скулы и глазницы. В сломанной кости делаются каналы, через которую проводят металлическую проволоку. Ее наружный конец загибают в форме петли или крючка, крепят в стержне гипсовой шапочки. Такая процедура позволяет фиксировать скуловую кость в нужном положении.

Метод Лимберга

Назначается при легких травмах. Больной в положении лежа поворачивает голову так, чтобы область перелома находилась сверху. Врач специальным крючком проводит прокол кожи, вводит крюк к кости, зацепляет ее так, чтоб острый край находился на внутренней стороне кости. В таком положении часть скуловой кости подтягивают до характерного щелчка, при этом отломленный элемент оттягивают в противоположную сторону от сдвига.

Метод Дюшанта

Назначается при неосложненных переломах. В процессе операции  используют специальные острые щипцы, которыми через небольшой разрез на коже захватывают сломанную кость и фиксируют в правильном положении.

Любой метод оперативного вмешательства при переломе скуловой кости проводится под общим наркозом. Прогноз после лечения благоприятный только в том случае если человек придерживается всех врачебных предписаний,  исключает любые нагрузки на травмированную кость. Лечение перелома может занять от 1 до 4 месяцев, все зависит от сложности и характера травмы.

Виды лечения

Выбор необходимого способа терапии определяется травматологом на основе анализа повреждений, их особенностей, а также учитывается временной промежуток между моментом травмы и обращением в медицинское учреждение.

Свежие повреждения скуловой кости, как правило, легко поддаются ручному вправлению и требуют исключительно консервативного подхода в лечении

Консервативная терапия

Переломы скуловой дуги с минимальным смещением или его полным отсутствием обычно не провоцируют функциональных расстройств, а также не являются источником эстетических дефектов. Такие повреждения не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

При возникновении неосложненного перелома скуловой кости пациенту необходимо повторно обследоваться спустя 8-12 дней с целью определения смещения кости, выявления косметических недостатков и латентных переломов орбитального дна. В случае обнаружения одного из перечисленных осложнений лечащий доктор принимает решение о дальнейшей тактике.

Ключевыми особенностями консервативной терапии при переломе скулы являются абсолютный покой челюсти и назначение НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) совместно с анальгезирующими препаратами.

Для купирования излишней болезненности препараты целесообразно вводить внутримышечно или внутривенно.

Оперативное вмешательство

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению перелома скуловой дуги считаются:

• Явная деформация орбиты и контуров лица;
• Существенное смещение костных фрагментов;
• Снижение или отсутствие двигательной активности нижней челюсти;
• Нестабильность и сложность перелома, например, оскольчатый перелом или разрыв лобно-скулового шва;
• Энофтальм (западение глазного яблока);
• Диплопия (двоение зрения);
• Дистопия глазного яблока (опущение).

https://youtube.com/watch?v=nS1v4Vfrx74

Проведение операции предполагает применение одной из методик:

1. Метод Кина. Используется в случае отрыва скуловой кости от верхней челюсти или рядом расположенных сочленений. Операция предполагает рассечение слизистой поверхности, расположенной позади скулоальвеолярным гребнем. При этом под сместившуюся кость вставляют специальный хирургический инструмент, при помощи которого, доктор устанавливает смещенный фрагмент в анатомически верную позицию.
2. Метод Маларчука-Хадаровича. Используется, как для свежих, так и застарелых переломов. Операция подразумевает подведение специального крючка в пространство под кость и осуществление репозиции. Крючок играет роль своеобразного рычага, опора которого приходится на кости черепной коробки. В результате вмешательства скуловая дуга и ее отломки выдвигаются правильное положение.
3. Метод Казаньяна. Используется травматологами при особо сложных повреждениях, когда фрагменты кости существенно различаются по размеру, их сложно собрать и нет возможности самостоятельной фиксации. Иссечение тканей проводится под верхним веком, частично обнажая подглазничную область кости. В скуле проделываются специальные канальцы, в которых проходит проволока, состоящая из нержавеющей стали. Благодаря данному приспособлению кость может быть надежно зафиксирована.
4. Метод Либерга. Его использование подразумевает легкий характер повреждений скулы или челюстных пазух. Проведение операции требует поворот головы пострадавшего на противоположную перелому сторону. Под смещенный участок скуловой дуги сквозь прокол строго горизонтально вводят однозубый крючок. Затем хирург осуществляет поворот крючка под прямым углом, перемещая заостренный конец к внутренней границе скулы. В результате, отломившийся участок кости устанавливается на место до характерного щелчка.
5. Метод Дубова. Допускается к применению в случае сочетанного перелома верхней челюсти и пазух. В начале операции проводится иссечение тканей в проекции верхних первых и вторых резцов, обнажая пазухи верхней челюсти. Костные фрагменты фиксируются посредством искусственного сочленения. Затем проводится тампонада носовых пазух марлевой салфеткой, пропитанной йодофором. Производится ушивание раневой поверхности и последующее извлечение тампона спустя 12 -14 суток.
6. Метод Дюшанта. Его использование целесообразно при лечении легких повреждений. Благодаря данной методике кость фиксируется в анатомически правильное положение при помощи хирургических щипцов – сквозь прокол они захватывают смещенный фрагмент скулы и устанавливают его на место.

Скуловая кость — Альвеолярные возвышения

 

1.

Височный отросток

, processus temporalis. Направлен назад и, соединяясь со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу. Рис. А, Рис. Б.

6.

Глазничное возвышение

, eminentia orbitalis. Небольшое возвышение у латерального края глазницы. Место прикрепления латеральной связки века. Рис. А, Рис. Б.

7. [

Краевой бугорок

, tuberculum marginale]. Обычно расположен у заднего края лобного отростка. Место начала m.temporalis. Рис. А, Рис. Б.

8.

Скулоглазничное отверстие

, foramen zygomaticoorbitale. Находится на глазничной поверхности. Ведет в канал, содержащий скуловой нерв. Рис. А, Рис. Б.

9.

Скулолицевое отверстие

, foramen zygomaticofaciale. Расположено на латеральной поверхности кости. Место выхода скулолицевой ветви n.zygomaticus. Рис. А.

10.

Скуловисочное отверстие

, foramen zygomaticotemporale. Расположено на височной поверхности кости. Место выхода скуловисочной ветви n.zygomaticus. Рис. Б.

11.

Подбородочный симфиз

, symphysis mandibulae (mentalis). Участок соединительной ткани, расположенный между правой и левой половинами нижней челюсти. Окостеневает на первом году жизни.

15.

Подбородочное отверстие

, foramen mentale. Место выхода подбородочного нерва. Расположено на уровне второго премоляра. Точка пальцевого прижатия третьей ветви тройничного нерва. Рис. В.

19.

Двубрюшная ямка

, fossa digastrica. Расположена на внутренней поверхности тела нижней челюсти у нижнего края, латеральнее подбородочной ости. Место прикрепления m.digastricus (venter anterior). Рис. Г.

21.

Подбородочная ость

, spina mentalis. Расположена на середине внутренней поверхности тела нижней челюсти. Место начала подбородочноязычной и подбородочно-подъязычной мышц. Рис. Г.

22.

Челюстно-подъязычная линия

, linea mylohyoidea. Проходит диагонально сверху вниз, сзади наперед. Место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Рис. Г.

23. [

Нижнечелюстной валик

, torus mandibularis]. Расположен выше челюстно-подъязычной линии, на уровне премоляров. Может препятствовать установке зубных протезов. Рис. Г.

24.

Подъязычная ямка

, fovea sublingualis. Углубление для одноименной слюнной железы, расположенное спереди и выше челюстно-подъязычной линии. Рис. Г.

25.

Поднижнечелюстная ямка

, fovea submandibularis. Углубление для одноименной слюнной железы, расположенное ниже челюстно-подъязычной линии у задней половины тела. Рис. Г.

26.

Альвеолярные возвышения

, juga alveolaria. Возвышения на наружной поверхности нижней челюсти, соответствующие зубным альвеолам. Рис. В, Рис. Д.

Лечение

Самым простым в плане выбора лечения является свежий перелом скуловой кости или дуги без смещения. Это позволяет применить консервативную тактику лечения.

Она заключается в следующем:

• покой, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти 10-12 дней;

• локальное дробное прикладывание холодного компресса к области травмы в первые 2 дня по 15 минут до 6 раз в день;

• со 2-го дня можно переходить к физиопроцедурам;

• питание только жидкой пищей.

Обезболивающие средства назначаются в виде таблеток или инъекций в зависимости от выраженности болевого синдрома. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Вольтарен, Бруфен, Нурофен). Препараты кальция ускоряют консолидацию, так же как и физиотерапевтические процедуры. Свежие переломы скуловой кости со смещением, застарелые переломы независимо от смещения подлежат хирургическому лечению. Возраст пострадавшего имеет значение для сроков восстановления кости. У детей переломы заживают значительно быстрее, чем у лиц пожилого возраста.

Оперативное лечение

Целью хирургического лечения переломов со смещением является репозиция (сопоставление) отломков.

Существует несколько авторских методик оперативного лечения.

Метод Лимберга применяется при незначительном повреждении верхне-челюстного синуса. Однозубый крючок вводится через кожу под смещенный отломок и движением противоположным смещению вправляется до щелчка.

Если произошел отрыв скуловой кости от всех трех соседних костей, то применяется операция по методу Кина. Доступ осуществляется через разрез слизистой оболочки в области переходной складки верхней челюсти. Специальный элеватор вводится под смещенную кость и движением кверху и вперед устанавливается на место.

При значительном повреждении гайморовой пазухи выполняется операция по методу Дубова. Доступ в пазуху происходит через разрез в преддверии рта. После вправления отломков в полости оставляют тампон с йодоформом, свободный конец которого выводят через нос. Рану зашивают, а тампон удаляют через 2 недели.

Метод Джиллиса-Стона предусматривает наружный доступ к смещенной скуловой кости через разрез на коже в височной области, после чего элеватором ставят отломки на место.

Возможно в местах соединения костей (швах) выполнения остеосинтеза полиамидной нитью или металлическими пластинами на шурупах.

Существуют методики фиксации отломков металлической проволокой или специальными крючками к наружной шине или стержню, встроенному в гипсовую шапочку. Соединение отломков можно выполнить тонкой металлической нитью, введенной через сухожилие височной мышцы. Это метод Матаса-Бирини.

При переломе дуги с небольшим смещением делают небольшой разрез над дугой, в отломках просверливают отверстия, через которые полиамидной нитью восстанавливают целостность дуги. Кожными швами разрез зашивают наглухо. Можно применять пластинки из быстро твердеющей пластмассы. Их удаляют через 8-10 дней.

Симптомы перелома скулы

Клиника при переломе скул зависит от степени травматизации структур лицевого черепа, а также тканей, которые находятся рядом. К характерным симптомам перелома скуловой кости относят:

• сильная и острая боль;
• отек в области удара;
• подкожное кровотечение;
• носовое повреждение;
• невозможность открыть рот и выполнить любые движения нижней челюстью;
• западение скуловой дуги;
• геморрагия глазного белка;
• снижение зрения, расплывчатость, двоение в глазах;
• при пальпации четко прощупывается выступ сломанной кости.

Если происходит повреждение нервных окончаний, присутствует онемение кожи в области скулы, под глазом и возле носа. На фоне полученной травмы часто развивается синдром Пурчера, при котором человек через 2 дня после травмы отмечает резкое снижение зрения, может развиться дистрофия сетчатки глаза, а в более тяжелых случаях отмирание зрительного нерва.

При переломе скуловой кости на фото присутствуют ярко выраженное изменение формы лица, смещение глазного яблока. В процессе травмы часто происходит повреждение слюнной железы, что влечет за собой онемение лица, нарушение жевательных функций. Порой быстро развивается воспаление лицевого нерва,  что вызывает сильную головную боль по типу прохождения нерва.

Согласно врачебным наблюдениям, около 70% переломов скул протекает вместе с черепно-мозговой травмой, для которой характерно тошнота, рвота, головокружение, упадок сил и другие неприятные симптомы.