Тромбоз геморроидального узла по степени тяжести, виды лечения

Диагностика

Обычно диагностика тромбофлебита не вызывает затруднений в связи с яркой клинической картиной. Для подтверждения диагноза специалисты используют 3 основных типа исследований:

• Визуальное. Здесь характерны покрасневшие, синюшные узлы, обычно покрытые белым налетом. Область вокруг узла отечная и покрасневшая, можно увидеть кровавые выделения. На III стадии могут быть черные участки, которые являются проявлением некроза тканей.
• Пальцевое исследование. Часто приходится проводить под местным обезболиванием, поскольку эта процедура очень болезненна для пациента при выпадении узла, при этом технически трудна для специалиста из-за спазма сфинктера. При данной манипуляции врач оценивает состояние узлов, их консистенцию (при тромбозе они плотные) и наличие кровотечения.
• Инструментальное исследование. Это финальный этап диагностики. Он осуществляется при помощи ректального зеркала (ректоскопа). Этот инструмент дает врачу возможность тщательно исследовать состояние прямой кишки, а также провести корректную дифференциальную диагностику.

Лечение

Методика терапии зависит от стадии заболевания, на которой пациент обратился за помощью к врачу. Лечение тромбоза геморроидального узла первой и ранней второй степени возможно без хирургического вмешательства, в запущенных случаях консервативные методы зачастую не помогают решить проблему, тогда требуется операция.

Консервативная терапия

Главными целями терапии являются: рассасывание тромбов при геморрое, устранение боли и воспаления, нормализация тонуса вен и кровообращения в них, расслабление тканей сфинктера, если присутствуют спонтанные спазмы. Для решения этих проблем используют несколько групп препаратов:

• тромболитические средства внешнего действия – мази и кремы (Гепатромбин, Ауробин, Троксевазин, Гепариновая мазь, Проктоседил и другие);
• рассасывающие средства внутреннего действия – свечи (Нигепан, Постеризан, Анестезол);
• обезболивающие препараты на основе ибупрофена (Нурофен, Миг, Ибупрофен, Ибупром);
• флеботропы, повышающие тонус венозных стенок и их прочность (Венорутин, Ангистакс, Флебодия 600);
• венотоники, стимулирующие кровообращение (Аэсцин, Детралекс);
• спиртово-новокаиновые блокады, устраняющие спазм и сильные боли (количество уколов подбирается индивидуально).

Хирургическое вмешательство

Если тромбоз геморроидальной шишки не удалось устранить медикаментозной терапией, то пациента направляют на консультацию к хирургу и подбирают операцию. Проводят два типа вмешательства:

• резекция наружного геморроидального узла – пораженный внешний узел иссекают, что позволяет быстро устранить патологию и снизить возможность рецидива;
• тромбоэктомия – несложное оперативное вмешательство, его назначают в тех случаях, когда тромб геморроидального узла не удалось полностью устранить при помощи медикаментов, но крупных проблемных шишек нет. Во время процедуры узел разрезают и удаляют из него сгусток крови и тромбоцитов.

Консервативное лечение тромбоза

Для лечения тромбоза геморроидальной шишки врачи применяют комплексный подход, который подбирается дифференцированно с учётом стадии нарушения микроциркуляции. К консервативной терапии обычно прибегают в том случае, если у пациента выявлена первая и вторая степень заболевания, а также при беременности.

Основными задачами лечения тромбозного геморроя является:

• устранения болевых ощущения и отёчности тканей;
• купирование воспалительного процесса и снижение выраженности клинической картины;
• расслабление анального клапана;
• избавление от сгустка крови и предупреждение тромбообразования.

Консервативная терапия при тромбозном геморроидальном узле включает применение тромболитиков — препаратов, которые ускоряют рассасывание сгустков крови и устраняют болевой синдром.

При наружном геморроиадальном тромбозе на область ануса накладываются средства в виде мазей:

• Троксевазин;
• Гепатромбин;
• Ультрапрокт;
• Гепариновая мазь.

Кроме этого, хороший эффект в борьбе с геморроиадальным тромбом дают тромболитические средства.

В том случае, если при геморрое твёрдый шарик локализуется внутри прямой кишки, то лечение осуществляется с применением ректальных суппозиториев. Чаще всего при патологии назначаются следующие мази и свечи от тромбоза геморроидального узла:

Анестезол помогает купировать болевой синдром;

• Нигепан — это тромболитические свечи от геморроя при тромбозе, и их эффект усиливается за счёт анестетика;
• Постеризан содержит инактивированные бактерии.

Нередко при тромбозе геморроя лечение проводится с использованием мазей и ректальных свечей в сочетании с венотоническими средствами. Такие лекарства оказывают стимулирующее действие на кровоток, повышают тонус вен и снимают отёк узлов. Эффективным лекарственным препаратом группы венотоников считается Детралекс. Он сокращает проницаемость сосудов, помогает тонизировать венозные стенки и уменьшает растяжимость сосудов. При лечении тромбоза геморроидального узла при беременности количество разрешённых медикаментозных средств существенно снижается, и назначаются они только врачом.

Тромблесс при геморрое – это антитромботическое лекарственное средство, которое предназначено для наружного использования. Такую мазь от тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять в виде ректальных тампонов и помогает быстро купировать воспалительный процесс и боль.

Тромбо асс при геморрое — это медикаментозное средство, которое относится к группе препаратов нестероидного типа с противовоспалительным действием. Средство хорошо разжижает кровь, помогает не допустить образования тромбов, устраняет боль и затормаживает воспалительный процесс.

Многие мази и свечи при тромбозе геморроидального узла оказывают одновременно противовоспалительное, антибактериальное, обезболивающее и антитромботическое действие. Облегчить состояние больного удаётся с помощью таких лекарственных средств, как Ауробин, Проктоседил и Нигепан.

Консервативное лечение тромбоза при геморрое включает не только приём медикаментозных средств, но и соблюдение следующих правил:

• необходимо обязательно соблюдать постельный режим;
• нужно пересмотреть свой рацион, что поможет предупредить запоры и облегчить опорожнение кишечника;
• по возможности делать клизмы и принимать слабительные препараты;
• подмываться холодной водой несколько раз в сутки.

При тромбозе наружного геморроидального узла и шишках внутренней локализации не обойтись без антикоагулянтов и наиболее известным препаратом этой группы считается Гепарин.

Диагностика заболевания

Для диагностики и лечения тромбоза геморроидальных вен следует обратиться к проктологу или хирургу без промедления, сразу же после появления первых его признаков. Хроническая форма нередко обнаруживается во время регулярного осмотра, который больные геморроем должны планово проходить каждые полгода.

Для острого тромбоза геморроидальных узлов характерен комплекс симптомов, которые возникают внезапно, устранить их можно лишь приняв определенные меры. Хроническое течение заболевание чревато быстрой прогрессией геморроя до следующих стадий и циркуляторными нарушениями.

Врач в ходе осмотра, как правило, сразу устанавливает диагноз венозного тромбоза геморроидального сплетения, опираясь на внешние признаки и повышенную болезненность перианальной области. При осмотре он оценивает цвет кожи и слизистых оболочек, гиперемию, отечность. Пальцевое исследование позволяет определить повышенную плотность и болезненность узлов.

В случае необходимости прибегают к дополнительным исследованиям – осмотру с использованием ректального зеркала с расширителем, ангиографии с контрастом и лабораторной диагностике.

Важно не только выявление тромбоза, но и определение его стадии, так как от этого зависит тактика лечения – на ранних стадиях оно консервативное и проводится при помощи фармакологических средств, на поздних стадиях показана операция

Причины тромбирования геморроя

Среди основных причин, которые могут провоцировать осложнение, выделяют воздействие:

1. Несоблюдение пациентом диеты: употребление чрезмерно жирной, острой, жареной пищи, спиртных напитков.
2. Регулярных запоров и поносов.
3. Чрезмерного натуживания при опорожнении кишечника.
4. Малой подвижности: пациенты, которые не привыкли достаточно двигаться, в большей степени подвержены геморрою и его возможным осложнениям.
5. Переохлаждений, провоцирующих развитие воспалительных процессов.
6. Периода беременности.
7. Вредных привычек: употребления некачественной пищи, фаст-фуда, газировки, алкоголя, курение.
8. Наследственной предрасположенности.

Важно! Для того чтобы уменьшить вероятность развития геморроя и его возможных осложнений, необходимо свести к минимуму факторы риска: пересмотреть рацион и образ жизни в целом, ввести ежедневные умеренные физические нагрузки

Почему важно выявить симптомы тромбоза наружного геморроидального узла и незамедлительно начать лечение

Тромбоз наружного узла – это обостренная форма хронического геморроя. Возникает он от того, что больной не обратился вовремя в больницу за помощью, так как на ранней стадии геморрой вылечить довольно несложно.

Причины болезни

Тромбоз возникает из-за образования тромбов в области наружного геморроидального сплетения.

Как правило, причинами его появления являются такие факторы:

1. Натуживание при дефекации – образуется отек выпавших геморроидальных узлов, который усиливается от спазма сфинктера прямой кишки. При этом наблюдается застой крови в нижнем сплетении прямой кишки.
2. Поносы – происходит раздражение и воспаление ануса.
3. Переохлаждение.
4. Злоупотребление алкогольными напитками или острой пищей – первое способствует расширению сосудов желудочно-кишечного тракта, от чего происходит накопление и застой крови; второй фактор провоцирует раздражение слизистых оболочек.
5. Беременность или роды – при вынашивании плода прямая кишка зажимается растущей маткой, а потуги во время родов повышают внутрибрюшное давление.
6. Подъем тяжестей, стоячая работа – в венах происходит задержка крови, стенки сосудов теряют эластичность и возникают симптомы болезни.
7. Сидячая работа – вследствие застоя крови в малом тазу развивается венозная недостаточность, температура между телом и сиденьем увеличивается, и создается тепловой компресс.
8. Перегрузки во время занятий спортом (тяжелой атлетикой, велоспортом, верховой ездой).
9. Наследственность – если стенки сосудов прямой кишки сами по себе ослаблены.

Симптомы и признаки патологии

К наиболее характерным симптомам тромбоза наружного геморроидального узла можно отнести такие:

• На первых стадиях ощущается зуд и жжение ануса, могут появляться выделения из него.
• Иногда возникают кровотечения при опорожнении, поначалу скудные и редкие, а затем более регулярные.
• Со временем проявляется острая внезапная боль в области анального отверстия, не связанная с процессом дефекации. Она может усилиться после поноса или запора.
• Происходит выпадение узлов, которые не поддаются вправлению. Через какое-то время они увеличиваются, отекают и становятся темно-красными.
• При образовании тромба в узле происходит отек кожных покровов в заднем проходе, который с течением времени может охватить всю паховую область, вызывая сильнейшую боль.
• Даже в состоянии покоя при тромбозе боль не прекращается, возникают запоры.
• На третьей стадии воспаление захватывает все большую территорию, кожа болит при обычных прикосновениях, не говоря уже о применении пальцевого обследования прямой кишки. На узлах может начаться некроз, их цвет становится фиолетовым. В случае промедления с лечением процесс отмирания кожи будет прогрессировать, что может стать причиной гнойного парапроктита.

Классификация форм болезни

Наружный тромбоз геморроидального узла можно классифицировать по следующим признакам:

— по степени тяжести:

1. Первая степень отличается небольшими размерами узлов, которые отзываются болезненностью во время прикосновений, ощущением зуда и жжения в заднем проходе. Особенно симптомы проявляются в результате употребления алкоголя, маринадов или долгого сидения.
2. Вторая степень – заметен отек большей части перианальной области, гиперемия, возникает спазм сфинктера, а при исследовании ануса появляется резкая боль.
3. Третья степень – отек захватывает всю окружность заднего прохода, видны багровые внутренние геморроидальные узлы, выступающие из ануса. На прикосновения они реагируют резкой сильной болью. Может возникать некроз, повышаться температура тела, а процесс дефекации сопровождается сильными болями. Может развиться парапроктит, а также сепсис (заражение крови).

— по видам различают:

• внутренний тромбоз – отек поражает внутренние геморроидальные узлы;
• наружный – поражение наружного сплетения;
• комбинированный – наблюдается отечность как внутренних, так и наружных узлов.

Диагностика заболевания

Чтобы поставить диагноз при наружном тромбозе геморроидального узла, проктологу необходимо:

• провести опрос – из него врач узнает, были ли у вас ранее приступы геморроя;
• сделать осмотр пораженной области;
• по возможности осуществить пальпацию, но зачастую это не представляется возможным из-за резкой боли;
• — назначит ректоскопию – инструментальное исследование прямой кишки, которое поможет точно определить наличие тромбоза. Проводится с применением обезболивающего;
• — выпишет направление на анализ крови для определения анемии;
• — назначит анализ на свертываемость крови.

Лечебные процедуры

убрать из своего рациона острую пищу и алкоголь.

В целом, существует три вида лечения наружного тромбоза геморроидального узла:

stopvarikoz.net>

Способы лечения тромбоза геморроидального узла

Недостаточно просто знать, как лечить тромбоз геморроидального узла. Любое заболевание требует профессионального подхода, консультации и наблюдения. Иначе негативных последствий не удастся избежать. Ответить на вопрос: «Как долго лечится тромбоз геморроидального узла?», не может даже опытный специалист, так как все напрямую зависит от особенностей организма, способности его восстанавливаться и поддаваться терапии, желания пациента исправить ситуацию сменой образа жизни и общей картины течения болезни. Даже если терапия была успешной, больному приходится соблюдать меры профилактики в течение всей жизни, чтобы предупредить обострения.

Рассасывание тромбов при геморрое − довольно сложный процесс

Чтобы лечение было результативным, относительно недолгим, важно соблюдать простые правила:

• комплексно подойти к терапии;
• совмещать медикаментозные препараты и народные рецепты;
• изменить образ жизни и способ питания.

Эти рекомендации должен дать компетентный специалист в области проктологии. Первые две стадии лучше поддаются терапии, и возможно применение консервативных методов. На третьей стадии необходимо прибегать к операциям.

Медикаментозная терапия

Действие препаратов, применяемых для лечения такой патологии, как геморрой острый тромбированный, направлено на обезболивание и снятие воспаления

Первое – очень важно, так как это не только улучшит общее состояние и настроение пациента, но поможет решить проблемы со стулом. Если больной не будет чувствовать дискомфорта во время дефекации, у него не возникнет запоров, а образовавшиеся разрывы прямой кишки постепенно заживут

Популярны среди пациентов гели и мази. Он имеют быстрое действие и способствуют заживлению пораженных тканей.

Наиболее часто назначаются такие средства:

• «Гепариновая мазь» – проверенное временем средство при тромбозе геморроидального узла;
• «Метилурацил» – таблетки, стимулирующие регенерацию поврежденных при тромбозе геморроидального узла тканей, также снимающие воспаление;
• «Ультрапрокт», «Проктозан», «Релиф Адванс» и т. д. – свечи от тромбоза геморроидального узла.

В дополнение к любым местно действующим средствам назначаются таблетки. При тромбозе геморроидальных узлов также назначают витамины для повышения иммунитета и улучшения общего состояния организма. Ранее часто использовалась мазь Вишневского. Средство показывало эффективность при лечении тромбоза геморроидального узла. Сейчас эта мазь используется реже, так как считается, что ее масляная основа способствует развитию некроза.

Хирургический способ

При заболевании III степени тяжести или, когда консервативная терапия не дает результатов, прибегают к хирургическим методам. Наиболее часто применяемый – тромбэктомия геморроидального узла. Что это такое легко понять, представив принцип проведения операции – в ходе вмешательства производится небольшой надрез стенки сосуда. Через отверстие вводится специальный инструмент, которым и осуществляется удаление тромба из геморроидального узла.

Проводится процедура двумя методами:

• Традиционный. В ходе операции сосуд необходимо рассечь.
• Эндоваскулярный. В данном случае целостность сосуда сохраняется, благодаря использованию катетера.

И хоть тромбоз геморроидального узла – довольно тяжелое заболевание, такая операция длится в среднем 15-20 минут. Перед процедурой пациенту делают инъекцию обезболивающего препарата, так что он практически ничего не почувствует.

Альтернативные методы

Геморроидальные узлы лечение в домашних условиях допускают исключительно на первой стадии заболевания. Комплекс мероприятий, направленных на выздоровление, не отличается от назначений, полученных в условиях стационара:

• должны быть полностью устранены вредные привычки – курить и употреблять алкоголь категорически нельзя;
• диета при тромбозе геморроидальных узлов должна предусматривать большое количество продуктов, содержащих клетчатку. Жирные и острые блюда следует по возможности исключить.

Для лечения тромбоза геморроидального узла успешно применяют народные средства на основе березовых листьев, дегтя, отваров целебных трав, действенны аппликации с пиявками.

Тромбоз геморроидального узла – довольно опасное заболевание, лечение в домашних условиях может облегчить его симптомы, но не полностью ликвидировать патологию. И обязательно нужно согласовать с врачом любую выбранную вами методику.

Оперативное вмешательство при тромбозе геморроидальных узлов

Если тромбоз геморроидального узла плохо поддаётся консервативной терапии или перешёл в стадию острой боли с высоким риском развития осложнений, прибегают к оперативному вмешательству. Также экстренная операция показана при сильном кровотечении из заднего прохода.

Существует несколько видов операций, которые применяются при тромбозе геморроидальных узлов. Наиболее распространёнными являются тромбэктомия (удаление сгустка крови) и геморроидэктомия (резекция самого узла).

Тромбэктомия является менее травматичной, однако имеет очень весомый недостаток – высокий риск рецидива. Это обусловлено тем, что повреждение воспалённой венозной стенки при нанесении разреза и удалении сгустка провоцирует выделение фибрина, который с большой степенью вероятности образует новый тромб.

При удалении узла риск рецидива в дальнейшем минимален, однако такие процедуры требуют обезболивания и реабилитации после вмешательства. Геморроидэктомия проводится под местной или эпидуральной анестезией.

При наружном тромбозе может применяться лазерная тромбэктомия – бескровная и эффективная операция, не создающая риска рецидива. Преимущество лазерного воздействия – отсутствие необходимости в реабилитации: сразу после операции пациент может вернуться к обычной жизни.

Выбирая, чем лечить проблему пациента, врач учитывает не только данные осмотра, но и анамнез. При наличии многократных воспалений в прошлом он может рекомендовать радикальные методы терапии и на первых стадиях тромбоза. На ранних этапах заболевания вместо операции используется инфракрасная коагуляция и склерозирование геморроидальных узлов.

При коагуляции с помощью специального прибора выжигается сосудистая ножка узла. Образованный рубец мешает кровоснабжению образования и со временем он самостоятельно исчезает. При склерозировании в узел вводится специальный раствор, который способствует замещению сосудистой ткани соединительной. В результате таких малоинвазивных операций исчезает отёчность, воспаление и кровоточивость.

Лигирование (набрасывание специальных латексных колец с целью прекращения кровоснабжения узла) при тромбозах не применяется, т.к. может усиливать болевой синдром.

Как отличить острый тромбоз наружного геморроидального узла от других заболеваний?

Обычно для диагностики острого тромбоза достаточно осмотреть пациента и узнать, как развивалось заболевание и какие жалобы беспокоят. При осмотре можно увидеть увеличенный в размерах (иногда до нескольких сантиметров) чаще темно-красного цвета узел расположенный к наружи от ануса, возможно с очагом некроза в центре. При пальпации (ощупывании) в первые несколько дней можно четко определить тромб в узле, при осмотре в более поздние сроки тромб уже не так просто определить, он начинается постепенно «растворяться» и частично замещаться рубцовой тканью. Тромбоз наружного геморроидального узла нужно отличать от

ущемления выпавшего внутреннего геморроидального узла. В этой ситуации происходит выпадение внутреннего геморроидального узла, в норме расположенного внутри анального канала, сдавление его ножки, в которой проходят питающие его сосуды и нарушение кровоснабжения (ишемия) с отмираем ткани узла (рис. 4 и 5). Для специалиста отличить эти состояния не составляет особого труда, самостоятельно же пациенту понять какой именно узел доставляет ему дискомфорт достаточно сложно

Важно отличать эти заболевания, так как лечение их значительно различается. При ущемлении внутреннего геморроидального узла, как правило, требуется срочное оперативное лечение

Рис. 4. Ущемленный выпавший внутренний геморроидальный узел с явлениями некроза ткани узла.

Рис.5. Схематичное изображение ущемления внутреннего выпавшего геморроидального узла.

Острая (обострение хронической) анальная трещина – сопровождается таким же как при тромбозе болевым синдромом, но значительно более выраженным в момент опорожнения кишечника. При этом заболевании возникает разрыв слизистой анального канала. Появление острой трещины часто сопряжено с рефлекторным «защитным» спазмом сфинктерного аппарата, который затрудняет заживление раны. Консервативное и оперативное лечение заболеваний различно.

Острый парапроктит – сходство с острым тромбозом заключается в появлении объемного образования в области заднего прохода, выраженным болевым синдромом. Парапроктит – это инфекционно-воспалительное заболевание с формированием абсцесса (гнойника) в параректальной области. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, общими симптомами интоксикации. Объемное образование в области анального канала гораздо больше и болезненнее, чем при тромбозе. Часто имеется выделение гноя на кожу или в просвет прямой кишки. Для точной диагностики применяется УЗ-исследование. Заболевание крайне опасно развитием хронических гнойных свищей перианальной области при отсутствии адекватного и своевременного лечения.

Принципы терапии

Осложненное проявление

В первую очередь доктор назначит препараты для устранения симптомов. Это нужно для того, чтобы облегчить состояние пациента, которого очень мучает тромбоз наружного геморроидального узла или внутренний тромбоз. Для уменьшения боли назначаются анальгетики общего действия и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Самыми распространенными обезболивающими считаются Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин.

Вторая часть лечения – устранение тромба и восстановление нормального кровоснабжения в больном участке тела. Для этого надо использовать тромболитические препараты. Эти лекарственные средства в своем составе имеют, как правило, гепарин и аллантоин – вещества, тормозящее свертывание крови. Такими препаратами являются Детралекс, Аэсцин, Гепариновая и Троксерутиновая мази, которые улучшают местное кровообращение. При тромбозе геморроидального узла также могут назначаться препараты с пантенолом. Это вещество стимулирует тканевой метаболизм, улучшая процессы грануляции и эпителизации.

Что касается формы лекарств, то могут применяться любые препараты. Но предпочтение все же отдается свечам и крему, так как они оказывают местное действие. В случае внутреннего расположения геморроидальной шишки удобнее использовать ректальные свечи (суппозитории). Если же тромбирован внешний узел, то лучше акцент делать на мази, кремы, гели.

Отдельно стоит упомянуть особенности лечения геморроя, возникшего у женщины в период беременности. Такие пациентки требуют особого подхода и применения особых препаратов. К сожалению, сама беременность является частой причиной развития недуга (из-за сдавливания расширенной маткой геморроидальных вен кишечника). Избавляться от геморроя надо на всех стадиях беременности, а не ждать появления ребенка. Дело в том, что этот недуг может осложнить процесс вынашивания плода и последующие роды.

Сложность лечения будущей мамы состоит в том, что при выборе лекарства для лечения следует учитывать безопасность средства как для самой пациентки, так и для ребенка. Разрешенными лекарствами для женщин в период беременности являются свечи и мази Релиф, препарат Натальсид, гомеопатические средства (например, Облепиховые свечи или Олестезин).

Основные хирургические методы

Операция при тромбозе геморроидального узла назначается нередко, особенно если речь идет о второй и третьей стадиях тромбоза. На самом деле операции бояться не надо – современные методы позволяют провести удаление тромба быстро и максимально безболезненно для пациента. Существует несколько основных видов хирургического лечения тромбоза:

1. Тромбэктомия – удаление сгустка венозной крови (тромба). Назначается при наличии крупных кровяных сгустков через небольшой, не более полусантиметра, разрез. Проводится под местной анестезией. Хирург вскрывает геморроидальный узел и выскребает тромб.
2. Резекция узла. Устраняется не только тромб, но и вся геморроидальная шишка. Применяется только для лечения внешнего геморроя. Проводится под местной анестезией и не требует госпитализации.

Эти операции проводятся достаточно быстро. Состояние больного улучшается практически сразу: отек спадает, а боль уменьшается и вскоре полностью исчезает. Через некоторое время проходит и послеоперационное воспаление. Ранка от надреза полностью заживает примерно через неделю.

Итак, мы коротко описали, что такое геморроидальный тромбоз и чем он опасен. Надеемся, мы смогли убедить, что это осложнение требует незамедлительного лечения, так как чревато очень серьезными последствиями. Берегите себя, лечитесь вовремя и не стесняйтесь обращаться к врачу при первых признаках болезни!

https://youtube.com/watch?v=RCYJjodWj5c