Памятка, принимающему варфарин. информация для пациентов

Контроль ПТИ и МНО во время лечения Варфарином

Пред началом приема лекарственного средства доктор проводит каждому больному ПТИ и МНО. Что это такое и как их показатели влияют на процесс лечения?

ПТИ – это протромбиновый индекс. Иными словами это время, точнее, его соотношение у здорового человека и больного.

МНО – это международное нормализованное отношение, то есть учет протромбинового времени пациента к стандартам этого же периода.

При проведении обоих анализов врач учитывает и состояние организма, которое может влиять на окончательные результаты. В норме результаты ПТИ у человека составляют 70-100 единиц. При этом препарат снижает такие показатели до 24-42 единиц. Если же Варфарин, наоборот, повысит результаты теста, значит, у пациента значительно повышается риск развития инсульта. Если показатели понижены, может развиться сильное кровотечение, нередко ведущее к летальному исходу.

Как только больной начнет прием капсул, через 5 дней ему вновь понадобится пройти оба анализа, чтобы оценить состояние организма и возможные улучшения свертываемости крови. Если результата практически нет, доктор может подкорректировать дозировку лекарственного средства, которая будет зависеть от показателей МНО.

• фибрилляция предсердий;
• патологии сердечных клапанов;
• протезирование мышцы сердца биопротезами;
• венозный тромбоз;
• терапия при лечении эмболии артерий легких.

Тем больным, кто ранее не принимал Варфарин, доктора советуют пить начальную дозу препарата, которая равняется 5 мг. Обычно такое лечение длится 4 дня, по истечении которых пациент обязан сдать соответствующие анализы, и, исходя из их результатов, врач назначит новую приемлемую дозировку. Обычно она равняется 2,5-7,5 мг в сутки, что составляет 1-3 капсулы. При отсутствии положительного эффекта препарата на организм доктор приходит к выводу об увеличении ежедневной дозировки, однако ее нужно правильно высчитать, чтобы доза не навредила организму, ведь более 3 таблеток в день принимать запрещено.

Общие сведения о препарате Варфарин

Лекарство оказывает непрямое антикоагулянтное действие, угнетает в печени синтез веществ, которые обеспечивают свертывание крови. Он предупреждает образование новых тромбов, препятствует увеличению уже сформировавшихся. Состав:

Концентрация варфарина натрия, мг

Стеарат магния, лактоза, повидон, кукурузный крахмал, индигокармин, дигидрат кальция гидрофосфата

Упаковка и цена, рублей

95 за 50 таблеток 2,5 мг

Препарат используется для профилактики и лечения заболеваний. Показания к применению:

• тромбоз глубоких вен;
• мерцание предсердий;
• тромбоэмболия легких;
• инфаркт миокарда;
• протезирование сердечных клапанов.

Таблетки принимаются внутрь раз в сутки в одно и то же время. Доза зависит от тяжести заболевания и результата контроля свертывания крови (лабораторный показатель – МНО). Нельзя изменять дозировку или прекращать лечение самостоятельно. В первые 2 дня принимают по 2,5–5 мг Варфарина, затем доза регулируется в зависимости от МНО.

При показателе 2–4,5 единиц назначают поддерживающую дозировку

Пожилым, ослабленным пациентам, находящимся в зоне риска, изначально прописывают более низкий дозы.

В начале лечения контроль МНО проходит ежедневно, на протяжении месяца – 1-2 раза в неделю, позже – каждые 1–4 недели.

Противопоказания и побочные эффекты

Средство запрещено к приему при повышенной чувствительности к компонентам состава. Прочие противопоказания:

• внутренние кровотечения;
• бактериальный эндокардит;
• печеночная, почечная недостаточность;
• обтурационная желтуха;
• острый ДВС-синдром;
• дефицит белков;
• тромбоцитопения;
• геморрагический диатез;
• обострение язвы желудка;
• алкоголизм;
• мозговое кровоизлияние;
• детский возраст;
• непереносимость компонентов состава;
• тяжелая гипертония;
• недавно перенесенные или будущие сложные операции, диагностические процедуры;
• нет возможности оценки свертывающей системы крови в лаборатории.

При лечении Варфарином побочные эффекты развиваются нечасто. Возможны:

• повышенная кровоточивость;
• анемия;
• рвота, тошнота, диарея, абдоминальная боль;
• эозинофилия;
• сыпь, крапивница, зуд кожи, экзема, некроз;
• васкулит;
• желтуха;
• выпадение волос;
• нефрит, уролитиаз;
• тубулярный некроз;
• ладонно-подошвенный синдром.

Особенности приема

Под Международным нормализованным отношением (МНО) подразумевается стандарт определения активности свертывания элементов крови. При приеме Варфарина нужно контролировать показатель. Его нормирование обратно пропорционально свертываемости. При высоких значениях МНО она замедляется, увеличивается гипокоагуляция.

При разных состояниях организма норма показателя меняется:

• здоровый организм – 0,85–1,25;
• хроническая фибрилляция предсердий – 2–3;
• механический протез клапана – 2–3;
• тромбоэмболия легочной артерии, пороки сердца – 2–3;
• предотвращение тромбозов в глубоких венах после операций, лечения венозного тромбоза – 2–3.

При показателе МНО меньше 2 кровь считается густой, препарат малоэффективен, поэтому его дозировку повышают.

При значении больше 3 кровь жидкая, может развиться кровотечение, дозировку снижают.

Многие факторы влияют на значение показателя. Это:

• нарушение диеты – увеличение консервированной пищи, богатой ацетилсалициловой кислотой, увеличивает значение МНО, витамин К – снижает;
• алкоголь, курение;
• неправильный забор венозной крови – на показатель могут влиять температура, время нахождения крови в пробирке, случайное попадание лекарств;
• возраст – у детей и пожилых показатель часто занижен;
• заболевания почек, щитовидной железы, инфекционные осложнения.

Совместимость варфарина с другими лекарствами и меры предосторожности при лечении

При одновременном применении варфарина и любого другого лекарства следует в обязательном порядке обсудить это с лечащим врачом, поскольку при нарушении совместимости лекарств значительно возрастает риск побочных реакций и серьезных осложнений.

Вероятность тяжелого кровотечения увеличивается при применении варфарина одновременно с:

1. Аспирином;
2. Клопидогрелем;

3. Тиклопидином;

4. Курантилом;
5. Неселективными противовоспалительными средствами (кроме ингибиторов ЦОГ-2);
6. Пенициллиновыми антибиотиками в высокой дозировке;
7. Циметидином (заменяется на ранитидин или фамотидин);
8. Хлорамфениколом.

Перечисленные препараты оказывают влияние на число тромбоцитов и свертываемость крови, поэтому лучше не сочетать их с антикоагулянтами, но аспирин иногда назначается вместе с варфарином, при этом уровень МНО не должен превышать 2,5.

Ряд лекарств способны усиливать действие варфарина: аспирин, амиодарон, сумамед, офлоксацин и многие другие антибактериальные и противогрибковые средства, витамины А и Е, гепарин, некоторые бета-блокаторы, гиполипидемические средства и сердечные гликозиды (дигоксин, клофибрат, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, рексетин, сертралин, флуоксетин), стероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные препараты. Полный перечень лекарств, усиливающих эффект варфарина, приводится в инструкции по применению препарата.

Видео: о несовместимости варфарина с другими лекарствами

https://youtube.com/watch?v=OgtmxvS0Xk8

Помимо лекарств, антикоагулянтная активность варфарина повышается на фоне приема алкоголя, который должен быть исключен на все время лечения, а также напитков, содержащих хинин в качестве тонизирующей добавки.

Кроме синтетических лекарственных средств, на метаболизм варфарина оказывают влияние многие травы, о чем должны быть предупреждены приверженцы народной медицины. Так, чеснок, папайя, шалфей повышают антикоагулянтный эффект, в то время как зверобой, женьшень его снижают.

Особую осторожность следует соблюдать при приеме зверобоя. Под контролем МНО препараты зверобоя отменяются, но показатели гемостаза тщательно контролируются, так как возможно снижение свертываемости на фоне прекращения употребления зверобоя

Действие зверобоя продолжается примерно 2 недели после его отмены, в этот период контролируется МНО и только после нормализации гемостаза возможно назначение варфарина.

Многие препараты могут уменьшать эффективность варфарина — фенобарбитал, азатиоприм, витамины К и С, карбамазепин, верошпирон, циклоспорины и другие. При их совместном применении следует регулярно уточнять показатель МНО и корректировать лечение.

Чтобы избежать негативных последствий от приема варфарина, пациент должен употреблять строго установленную дозу лекарства. При алкоголизме и слабоумии варфарин не противопоказан, но больные могут нарушать установленный для них режим лечения, что чревато серьезными последствиями.

Во время лечения антикоагулянтами пациент должен следить за своим рационом, по возможности исключая или уменьшая долю продуктов, ослабляющих или повышающих прокоагулянтные свойства лекарства. К примеру, пища, содержащая большое количество витамина К, может ослабить эффективность варфарина, а  диарея и употребление слабительных — его усилить.

Видео: с какими продуктами варфарин не сочетается

Сегодня получен ряд аналогов варфарина, которыми заменяется антикоагулянт. Часть их них подразумевают систематическое уточнение уровня МНО, другие же не требуют такого контроля. Определение показателей гемостаза необходимо при замене варфарина на более дешевый аналог, содержащий то же действующее вещество — варфарекс, мареван. Эти средства имеют большой список противопоказаний и побочных реакций, указанных в инструкции.

Есть группа антикоагулянтов с подобным варфарину действием, но не требующих систематического определения МНО, что упрощает жизнь пациентов. К аналогам, не требующим контроля МНО, относят клопидогрел, фенилин и препараты нового поколения прадакса и ксарелто. Для предотвращения повторных эпизодов тромбообразования в артериях они более эффективны, нежели варфарин, и могут применяться в комбинации с ним.

Совместимость варфарина с лечением, которое получает больной, определяет лечащий врач. В случае необходимости возможна как замена на другой антикоагулянт с не меньшей эффективностью, так и отмена или замена других лекарств аналогами, не меняющими действие варфарина.

Беременность

Проникновение компонентов, входящих в состав таблеток, через барьеры плаценты, происходит быстро. После всасывания происходит тератогенное влияние на ребенка, которое может выражаться в виде следующих опасных состояний: расстройство зрительного нерва, гипоплазия, катаракта, полная слепота, задержка физического умственного развития, хондродисплазия, микроцефалия. Данные состояния могут возникнуть в случае применения таблеток варфарин Никомед в период от 6 до 12 недель беременности. Также лекарство может спровоцировать кровотечение во время беременности и родового процесса.

Выделяясь с молоком матери в период лактации, лекарство не оказывает влияние на процессы свертываемости крови ребенка. По этой причине дополнительных противопоказаний к приему данных таблеток в период кормления грудью не имеется, а показания для таких пациентов остаются без изменений.

Симптомы передозировки варфарином и побочные эффекты препарата

Основной симптом передозировки варфарином вне зависимости от обстоятельств – это появление кровотечений, как открытых, так и внутренних, притом на периферии и в основных системах организма. У пострадавшего могут наблюдаться и иные клинические проявления, включающие в себя:

• Формирование отеков и гематом по всему телу;
• Изменение цвета и консистенции мочи;
• Появление дегтеобразного стула;
• Обильная частая неудержимая рвота – выделения имеют цвет «кофейной гущи»;
• Системные нарушения зрения – от резкого снижения его остроты до появления «мушек», удвоения контуров и так далее;
• Средний или сильный болевой синдром в грудной либо брюшной полости.
• Расстройства координации и сознания – головокружения, звон и шум в ушах, несвязная речь, шаткость походки, прочее;
• Резкая гипотония с частичным либо полным онемением конечностей, гипотермией.
• Сильная одышка и иные нарушения дыхания;
• Сильная отечность – сначала в конечностях, а потом и по всему телу.

Побочные действия варфарина при длительном применении, помимо потенциального риска кровотечений, включают в себя:

• Желтуху со значительным повышением уровня печеночных ферментов;
• Диарею;
• Анемию;
• Эозинофилию;
• Уролитиаз, нефрит, некроз тубулярного типа;
• Лихорадочные состояния, снижение гематокрита, пурпуру, панкреатит, гепатит холестатичесого типа и кальцификации трахеи, а также иные проявления постреактивного периода;
• Аллергические реакции – как местные кожные, так и системные.

Признаки передозировки

Основной признак передозировки Варфарином – повышенная кровоточивость, проявляющаяся в возникновении кровотечений как явных, так и скрытых

Пациентам, принимающим препарат, следует обращать внимание на появление определенных признаков, которые могут явно или косвенно свидетельствовать о развившемся осложнении

Косвенные признаки передозировки Варфарином:

• кровоточивость десен при чистке зубов, употреблении твердой пищи;
• спонтанные носовые кровотечения;
• появление небольших гематом, не связанное с предшествующей травмой;
• длительное, не соответствующее степени повреждения кровотечение из ран, даже незначительных;
• у женщин – более обильные и длительные, чем обычно, менструальные выделения.

Явные признаки передозировки (требуют немедленного врачебного вмешательства):

• черный дегтеобразный стул (мелена) или рвота «кофейной гущей»;
• окрашивание мочи – от розового до интенсивного красного цвета;
• обильные кровотечения из носа или десен;
• у женщин – длительная обильная менструация, межменструальные кровотечения;
• кашель с прожилками крови в мокроте;
• резкое снижение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, одышка;
• кровотечения из мелких ран и порезов длительностью более 10 минут;
• головокружение, резкая головная боль, затруднение речи, шум, звон в ушах;
• нарушения зрения (двоение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты);
• резкое похолодание конечностей, онемение, чувство ползающих по коже мурашек, ограничение движений в конечностях;
• нарушение координации, шаткость походки;
• внезапная интенсивная боль в брюшной или грудной полости;
• обширные гематомы, области припухания, появляющиеся без связи с травмирующим воздействием;
• массивные отеки нижних конечностей.

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или

бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Рисунок 3