Современная диагностическая методика

Преимущества

Почему онкологи всё чаще прибегают к «пистолетной» биопсии, нежели к хирургической резекции патологических тканей? Назовём важные преимущества процедуры:

• минимальный риск внешнего инфицирования – 1/1000;
• возможность отбирать биоптат, не затрагивая здоровые ткани;
• отсутствие послеоперационных осложнений;
• для обезболивания достаточно местной анестезии;
• проводится в амбулаторных условиях;
• не остаётся следов на коже;
• быстрота проведения (около 1 часа).

Тканей, полученных с помощью биопсийного «пистолета», достаточно для того, чтобы провести не только гистологический анализ для определения характера опухоли, но и иммуногистохимию, которая покажет степень озлокачествления.

Когда необходимо прохождение гистологии

На сегодняшний день гистология не имеет альтернативных лабораторных вариантов, поэтому является единственным диагностическим методом, помогающим специалистам точно определить присутствие злокачественных клеток в опухоли и на основании полученных результатов разработать соответствующую терапию.

Гистологию рекомендуется проводить, когда имеется подозрение на раковый процесс в области МЖ при наличии:

1. Диффузной гиперплазии.
2. Избыточного разрастания аномального уплотнения.
3. Фиброаденоза различного вида.
4. Кистозных образований.
5. Некрозного поражения тканей МЖ.
6. Внутрипротоковых папиллом.
7. Рака груди и его метастазировании.
8. Внутритканевых образований в структуре груди.
9. Деформации и изменении цвета груди или сосково-ареолярной области.
10. Аномальной жидкости из сосков.
11. Набухание соседних лимфатических узлов.
12. Различных видоизменений кожной поверхности железы.

Также прохождение гистологии требуется, когда возникает необходимость определить объем планируемой операции или проверить возможные изменения после лучевой терапии.

Гистологическое исследование в МЖЦ

Высокочувствительное оборудование и электронные микроскопы для гистологии есть в лаборатории Медицинского женского центра на Таганке. При клинике функционирует отделение маммологии, а также малая и большая операционные, в которых выполняют диагностические пункции и секторальную резекцию молочной железы под местной или общей анестезией.

У нас можно пройти гистологические исследования и получить консультацию опытных маммологов-онкологов, врачей высшей категории — Эльвиры Анатольевны Макаровой и Ирины Ивановны Петровой. Не дайте раку шанса, запишитесь на обследование уже сегодня!

Гистология груди позволяет не только изучить патологические изменения в структуре ее тканей, а даже определить характер присутствующей опухоли и причину ее развития.

Рассмотрим особенности этого диагностического метода, в каких случаях назначается, как проводится, а также как расшифровать результаты анализа.

Показания к гистологии (раздел биологии, изучающий строение, жизнедеятельность и развитие тканей живых организмов) ткани молочной железы

Главные состояния, предполагающие риск злокачественной патологии, следовательно, проведение биопсии и гистологии грудной ткани, включают:

• Интенсивную фокальную или диффузную гиперплазию в разных тканях и структурах молочной (название населённых пунктов) железы
• Фиброаденоз, в том числе филлоидную фиброаденому
• Кистозные поражения молочной железы
• Некроз тканей (железистых, жировых)
• Рецидив и метастазы рака груди

Гистологический анализ проводится при последующих симптомах:

• Аномальные выделения из сосков
• Деформация груди или сосков
• Изменение цвета сосков, ареол
• Разные конфигурации кожи (эпителии)
• Повышение размера региональных лимфоузлов (к ним нездорово притрагиваться)

Главные отданные, ожидаемые онкологом от этого исследования:

• Четкий размер опухоли (патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки)
• Гистологический тип опухоли
• Степень дифференциации опухоли – оценка того, как опухолевая ткань имитирует начальную микроскопическую структуру молочной железы (орган, состоящий из секреторных клеток, вырабатывающих специфические вещества различной химической природы).
• Доборная информация об опухолевой злости (прорастание в кровеносные или лимфатические сосуды, в окружающие ткани, таковые как кожа или мускулы).
• Информация о затрагивании лимфоузлов, степень поражения

Зачем назначают кор биопсию молочных желез

Назначают толстоигольную биопсию, чтобы быстро и точно определить характер опухоли размером от 2 см независимо от глубины образования очага. Метод обеспечивает достоверность результата – 98%.

В отличие от тонкоигольной аспирации удаётся отобрать не единичные клетки, а пласты тканей – так, как это делается при хирургической резекции.

В случае, если онкология не подтвердится, и опухоль окажется доброкачественной, женщине не придётся сожалеть о том, что она согласилась на вмешательство. После «укола» толстой иглой на груди останется только едва заметный шрам, послеоперационная реабилитация не требуется.

30.4.2.2. Лактирующая молочная железа

Роль про- гестерона

а) Лактирующая способность приобретается к концу беременности.

б) А. Большую роль в преобразовании железы играет прогестерон, на фоне продукции которого протекает беременность.

Б. Прогестерон стимулирует в молочной железе

разрастание млечных альвеолярных ходов и формирование на их концах альвеол, или ацинусов.

в) Так что каждый концевой отдел теперь содержит два компонента:

несколько альвеол и альвеолярный ход.

6. Препарат — лактирующая молочная железа. Окраска гематоксилин-эозином.

а) Малое увеличение

б) Большое увеличение

а) В лактирующей железе альвеолы (1) представляют собой полые мешочки, заполненные секретом.

б) Стенка мешочка образована одним слоем лактоцитов (1.А) — железистых клеток (на базальной мембране), имеющих

кубическую форму, круглые ядра,

внутриклеточные секреторные канальцы (как в париетальных клетках желёз желудка; тема 24), по которым белковый компонент молока (казеин) перемещается в просвет альвеолы;

и микроворсинки на апикальной поверхности.

в) Местами в стенке находятся и миоэпителиальные клетки (1.Б): они

окружают альвеолу снаружи, охватывая её своими отростками, и отличаются палочковидными ядрами.

г) В просвете альвеол — капли секрета (1.В).

Альвео- лярные ходы

а) Альвеолы открываются в млечные альвеолярные ходы (2).

б) Образующие их клетки,

видимо, тоже способны к секреции, но в существенно меньшей степени (чем лактоциты альвеол).

в) Их морфология такова:

ядра — столь же крупные и округлые ядра, что и в лактоцитах,

но объём цитоплазмы гораздо меньше (в связи с меньшей секреторной активностью),

поэтому клеточные ядра расположены гораздо ближе друг к другу

г) Последнее обстоятельство и позволяет отличить альвеолярный ход от альвеолы.

Выводные (млечные) протоки

а) Последующие выводные протоки нам уже известны: альвеолярные ходы переходят

в разветвлённые внутридольковые протоки (3), те — в междольковые протоки (4 на снимке а, 2 на снимке б), а последние собираются в долевые протоки.

б) В лактирующей железе ёмкость млечных синусов (расширений долевых протоков) становится существенно больше.

в) Между альвеолами и протоками находятся

соединительнотканные перегородки (5) и скопления жировых клеток.

а) Малое увеличение

б) Большое увеличение

Проис- хождение и состав

а) Сосок молочной железы — не что иное, как утолщение кожи.

б) В связи с этим, он имеет обычные слои кожи —

эпидермис (1) и дерму (2), включающую сосочковый и сетчатый слои.

в) Содержатся и другие обычные компоненты кожи:

сальные железы (но без волос; протоки желёз могут открываться в млечные протоки),

а в ареоле (околососковом кружке) – также потовые железы.

7. Препарат — сосок молочной железы. Окраска железным гематоксилином.

Отличия от других областей кожи

а) Но, по сравнению с другими областями кожи, можно отметить следующие особенности:

в эпидермисе и дерме – значительно больше меланоцитов;

в сосочковом слое дермы – больше чувствительных нервных окончаний (их раздражение во время сосания приводит к выделению молока);

в сетчатом слое дермы (в плотной соединительной ткани) имеются гладкие миоциты,

которые расположены вокруг или вдоль млечных долевых протоков и способствуют их опорожнению.

В отношении долевых протоков (3) можно также добавить следующее:

в основании соска они ещё расширены (представляя собой продолжение млечных синусов),

а затем — суживаются, меняют тип эпителия (на многослойный плоский ороговевающий) и открываются на поверхности млечными отверстиями.

Препарат 53.

Лактирующая молочная железа. Окраска гематоксилин-эозином.

(Нижеследующее описание основывается на материале раздела 30.4.)

Классификация

Выделяют простой и пролиферативный тип болезни. Первой форме характерно отсутствие признаков атипичного перерождения клеток. Уплотнение не растет, но может воспаляться, бывают другие осложнения.

Узловая пролиферативная форма отличается активным разрастанием очага. Мастопатия делится на 3 степени. В 1―2-й стадии нет атипии клеток. В третьей уже есть доброкачественное перерождение тканей. Она считается предраковой.

Типичные виды узловой мастопатии:

• аденоматозная – поражается железистая ткань;
• фиброзная – патология затрагивает соединительнотканные клетки;
• листовидная – разрастается эпителий в соединительной или железистой ткани, структура слоистая, с полостями;
• кистозная – внутри груди образуется жидкостная полость с оболочкой;
• липогранулема – поражает жировые клетки, есть воспаление, некроз и рубцевание ткани;
• болезнь Минца (папиллома внутрипротоковая) – в просвет молочного канала растет эпителий в виде сосочка, часто кровоточит;
• гемангиома – опухоль стенки сосуда в груди;
• эктазия протоков – уплотнение стенок + расширение просвета молочных каналов.

Врачи также выделяют смешанный вид. Ему характерно поражение 2―3 типов ткани груди. Различают гамартому, фиброаденому, фибросклероз, фиброзно-узловой, диффузный, фиброзно-кистозный класс болезни.

Преимущества диагностики и связанные с ней риски и осложнения

Исследование грудной железы биопсионными методами, которые могут быть и хирургическими и неоперативными, имеет как ряд преимуществ, так и определенные риски.

Под неоперативной биопсией подразумевают аспирационный способ, когда из вызывающей подозрения области груди отбирается небольшое количество тканей посредством иглы. К преимуществам аспирации относят:

Воздействие, при котором не повреждается кожный покров.
Женщина испытывает меньший стресс, нежели при хирургическом вмешательстве.
После проведения пункции в тканях отсутствуют внутренние рубцы, что имеет важное значение для последующих проведений маммографии. После такой деформации тканей расшифровать полученные результаты может быть затруднительно.
Риск осложнений сведен к минимуму.. При этом основным преимуществом оперативного способа является более достоверный результат, что имеет огромное значение при постановке конечного диагноза

Даже если женщине назначают пункцию, в дальнейшем следует повтор исследования, но при помощи оперативной методики

При этом основным преимуществом оперативного способа является более достоверный результат, что имеет огромное значение при постановке конечного диагноза. Даже если женщине назначают пункцию, в дальнейшем следует повтор исследования, но при помощи оперативной методики.

Что касается негативных сторон вмешательства, они достаточно редки и обычно связаны с занесением инфекции в ранку, что возможно при любом способе биопсионного исследования. Соответственно список последствий может включать:

• Отечность, красноту обширной площади кожного покрова, формирование гематомы.
• Лихорадочное состояние и повышение температуры.
• Изменившуюся форму груди и ее размер – такие симптомы свойственны хирургической биопсии.
• Кровотечение из точки прокола.

В случае возникновения перечисленных признаков необходимо обращение в клинику. Вероятность того, что проблему придется устранять курсом противомикробных препаратов – один из тысячи случаев проведения процедуры.

При этом не должны вызывать беспокойство легкое покраснение и появившиеся кровоподтеки. Еще одно возможное осложнение связано с применением общего наркоза, поскольку в ряде случаев делать пункцию достаточно болезненно. Результатом анестезии может стать головокружение, появление тошноты и проходящая дезориентация. Негативная симптоматика уходит по истечении 20 или 30 часов отдыха.

Достаточно опасно, когда подозрительный участок находится глубоко в тканях – проникновение иглы сквозь стенку грудины в некоторых случаях вызывает накопление воздуха в области легкого, что ведет к его коллапсу. Но это осложнение формируется крайне редко.

Что касается противопоказаний, то для каждого из видов биопсии они могут различаться, хотя имеются и общие для всех методик ситуации, когда такое обследование не назначается:

1. Рецидив злокачественного новообразования и формирование метастаз.
2. Проблемы с кроветворением.
3. Наличие патологий хронического характера, затрагивающих нервную, сердечно-сосудистую систему.
4. Наличие болезней почек или печени тяжелого течения.
5. Аллергические реакции, возникающие в ответ на применение анестетиков.
6. При беременности противопоказано биопсионное исследование с использованием МРТ, поскольку этот метод способен оказать негативное воздействие непосредственно на плод.
7. Проведение пункции нельзя контролировать посредством МРТ в случае вживленного кардиостимулятора.

Расшифровка полученных данных

После получения заключения цитологии, пациентке нужно обратиться к своему врачу, который разъяснит полученную информацию.

От того, насколько правильно будет проведена расшифровка цитологического исследования молочной железы, зависит успех дальнейшей терапии.

Итог заключения	Как расшифровывается
Неполные данные	Требуется дополнительная диагностика. Зачастую это обусловлено недостаточным количеством взятого материала для анализа.
Норма	Со здоровьем женщины все нормально. В изучаемом образце не выявлено аномальных клеток и других отклонений.
Имеются доброкачественные клетки	Присутствует избыточное количество соединительной ткани и эпителиальные чешуйки с морфологическими аномалиями. Отмечаются макрофаги с вкраплением эритроцитов. Признаки свойственные злокачественным клеткам не установлены.
Отмечены незлокачественные клетки	В протестированном образце установлены нераковые клетки, что указывает на аномальные образования, например, мастит, киста либо другие виды воспалительных очагов.
Присутствуют атипичные или злокачественные клетки	Подобное заключение говорит о формировании в МЖ раковой опухоли. В данной ситуации указываются дополнительные данные о характере новообразования: — форма; — стадия; — границы очага; — место локализации; — структурные особенности.

Специалисты не советуют полностью опираться на полученный отрицательный результат цитологии молочной железы, так как эта процедура хотя и отличается высокой достоверностью, но все же не исключает возможную ошибку.

Какой специалист отвечает за проведение исследований

Патология в груди первоначально может быть выявлена семейным доктором, обнаружиться в процессе осмотра гинекологом или медицинской сестрой при посещении женской консультации. Оценку состояния пострадавшей с подозрением на онкологию груди дают специалисты в различных областях медицины:

• Маммолог призван выявлять воспалительные и опухолевые процессы, протекающие в молочной железе. Патологическая структура часто обнаруживается в процессе маммографии.
• Наблюдение за развитием раковых процессов осуществляют онкологи.
• Помощь радиологов необходима при расшифровке результатов рентгена грудной клетки и прочих разновидностей сканирования.
• Хирурги обеспечивают получение биологического материала.
• Патологи занимаются исследованием подозрительных клеток под микроскопом, определяя наличие рака.

Важной частью диагностики является ультразвуковое обследование, в процессе которого удается получить компьютерное изображение внутренних структур. Среди прочих техник, используемых при подозрении на онкологию груди, именно эта позволяет отличить твердые образования от кисты

Маммолог может направить женщину и на проведение анализа жидкости, выделяемой из сосков, не являющейся нормой – в таком секрете могут обнаружиться атипичные раковые клетки. На основе полученных результатов и назначается проведение биопсии.

Насколько часто нужно проводить биопсионные обследования

Что касается биопсии, ее не относят к спонтанным либо профилактическим процедурам. Такое исследование назначают только в случае выявления в груди подозрительных структур, показания к проведению биопсии были рассмотрены ранее. Если патологический очаг расположен слишком глубоко пункция проводится под контролем рентгена и УЗИ.

63.Строение молочной железы

Молочная железа. Молочные железы по своему происхождению представляют видоизмененные кожные потовые железы, т.е. молочные железы имеют эпителиальное происхождение. Но по своему функциональному значению они относятся к женской репродуктивной системе, так как обеспечивают первоначальное питание ребенка. У половозрелой женщины каждая молочная железа состоит из 15-20 отдельных железок, разделенных прослойками рыхлой соединительной и жировой ткани. Эти железы по строению являются сложными альвеолярными, и их выводные протоки открываются на вершине соска. Выводные протоки переходят в молочные синусы, служащие для накапливания молока. Полного развития молочная железа достигает во время беременности. В дольках молочной железы разрастаются альвеолярные ходы, на концах которых формируются альвеолы. Во второй половине беременности железистые клетки начинают вырабатывать секрет и незадолго до родов наступает секреция молозива. Интенсивная секреция полноценного молока устанавливается в течении первых дней после рождения ребенка. Молоко – сложная водная эмульсия, в состав которой входят жировые капельки, белки (лактоглобулины, лактоальбумины), углеводы (лактоза или молочный сахар), соли и вода. В лактоцитах хорошо развита гр и агр ЭПС, много микротубул и микрофиламентов. Опорожнению альвеолы и переходу молока в млечные ходы способствует сокращение звездчатых миоэпителиальных клеток. По окончании периода лактации молочная железа претерпевает инволюцию, однако часть альвеол, образовавшаяся во время предыдущей беременности, сохраняется. В период полового созревания начинается интенсивное развитие молочных желез. Дифференцируются секреторные отделы – альвеолы (ацинусы). В течение полового цикла секркторная активность повышается в период овуляции и снижается во время менструации. Регуляция деятельности функционирующей молочной железы осуществляется: аденогипофизарным пролактином ( лактотропный гормон ), который стимулирует лактацию и окситоцин – под его влиянием происходит выброс секрета из млечного синуса.

Соседние файлы в папке Шпора по гистологии.

Техника выполнения цитологической процедуры

Для получения направления на цитологическое исследование груди необходимо обратиться к таким специалистам:

• Гинеколог.
• Маммолог.
• Хирург.
• Врач-цитолог.
• Врач-УЗИст.

Делать цитологию лучше с 6 по 14 день месячного цикла. В это время железы более податливые и мягкие, и почти не вызывают дискомфортных ощущений, что часто наблюдается с началом менструации. Пациенткам климактерического возраста цитология осуществляется в любой день недели.

Подготовительный этап

Перед прохождением цитологии пациентка должна соблюдать следующие предписания:

1. За неделю до сдачи анализа воздержаться от приема Аспирина и других медикаментов антикоагулянтной группы.
2. В назначенный день воздержаться от применения дезодорантов и другой парфюмерии.
3. При проведении процедурной манипуляции женщина не должна снимать бюстгальтер.
4. Перед забором биоптата рекомендуется тщательно вымыть молочные железы.
5. При сильном волнении разрешается выпить таблетку успокоительного препарата.

Способы забора образца

Цитологическое изучение МЖ осуществляется несколькими способами. Исходя из результатов других лабораторных тестов и особенностей здоровья, биоматериалом для исследования может стать:

• Пунктат, который берется из МЖ.
• Соскоб, изъятый из ткани груди.
• Отпечаток с биоптата.
• Образец элемента эрозийного участка.
• Выделяемая жидкость из соска.

Алгоритм получения пункции проводится по стандартной схеме, однако не исключаются незначительные отклонения при ее проведении, что объясняется некоторыми особенностями диагноза либо самочувствием женщины.

Процедура забора материала может быть выполнена двумя способами.

Варианты биопсии	Особенности проведения
Аспирационная	Практикуется при маленьких опухолях (не более 1,5 см), которые располагаются в верхних слоях МЖ.
Кор-биопсия	При глубоко расположенных патологических очагах проникновение в их структуру осуществляется посредством автомата-пистолета с толстой иглой.

Поэтапное проведение цитологии груди:

1. Изначально врач посредством пальпации устанавливает место расположения патологического образования и определяет точку для инъекции.
2. Перед тем, как отделять образец ткани для изучения, определенный участок МЖ обрабатывается антисептиком. В той ситуации, когда грудь маленького размера, то дезинфицируется целиком вся ее площадь.
3. Далее в полость опухоли вводится специальная игла и выполняется забор ее содержимого посредством 2-3 быстрых втягивающих движений, которых вполне достаточно, чтобы взять требуемый объем биоматериала для исследования.
4. После этих манипуляции игла вытягивается из груди.
5. Область выполнения укола еще раз протирается антисептическим средством и прикладывается бактерицидный пластырь.

Длительность процедуры – ровно столько, сколько требуется времени для взятия образца биоптата (5-10 секунд).

Исследуемый материал	Особенности
Биопсия	Цитологический мазок равномерно наносится на стерильный кусочек стекла. Для предотвращения преждевременного высыхания, изучаемый биоматериал обрабатывается раствором формалина.
Образец, полученный в ходе операции	Забор биоптата посредством хирургического метода является болезненной процедурой: — при помощи скальпеля выполняется частичное разрезание новообразования либо лимфоузла. — на место рассечения накладывается стекло для проведения осмотра. — при мягкой структуре опухоли на стеклянной пластинке остается след. — при твердом содержимом врач получает образец материала посредством его соскоба с области разреза.
Сосковое отделяемое	Незначительное количество отделяемого переносится на стекло. Мазок обрабатывается формалином либо специальными аэрозолями, что позволяет предотвратить его преждевременное высыхание.
Мазок-отпечаток с участка, затронутого эрозийным процессом	Кусочек медицинского стекла накладывается на поврежденный эрозивный очаг. Таким образом, на стекло прикрепляются частички отделяемого вещества.

Расшифровка гистологии молочной железы: основные показатели

Исследование морфологии и биохимических особенностей ткани молочной железы осуществляется на тончайших срезах под световым или электронным микроскопом. Для повышения визуализации и более точного анализа тканевых структур используются специальные гистологические красители. Благодаря фазово-контрастной, флуоресцентной, интерференционной и другим методам микроскопии, а также изучению химического состава клеток методом цитоспектрофотометрии, результаты гистологических исследований и расшифровка гистологии молочной железы дают возможность проводить дифференцированную диагностику опухолей – доброкачественных и раковых.

Гистология рака молочной железы может определить:

• морфологическую разновидность опухоли и ее гистогенез;
• степень малигнизации (злокачественности);
• гормональный статус новообразования;
• степень распространения.

В зависимости от формы клеток опухоли специалисты различают гистологические формы злокачественных новообразований. Если клетки имеют сходство с тканью мозга, то определяется медуллярный рак; если форма клеток трубкообразная, определяется тубулярный рак; при большом содержании муцина – слизистый.

Расшифровка гистологии молочной железы по степени злокачественности или, по определению специалистов — степени дифференциации опухоли, базируется на исследовании структуры клеток новообразований с выделение мутировавших клеток (анаплазии клеток) и определением их процента по отношению к здоровым клетками. Самая низкая степень (grade) малигнизации – первая (GI), самая высокая – GIV.

Гистология фиброаденомы молочной железы — при доброкачественном характере патологии – по данному показателю должна иметь степень GX, что означает, что «степень злокачественности не может быть оценена» (то есть онкология не выявлена).

Иммуногистохимическим методом определяются входящие в состав клеток вещества, а иммуноцитохимическим – тканевые биомаркеры мембранных рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) и эпидермального фактора роста (HER2/neu). Иммунофлуоресцентный автоматизированный количественный анализ (AQUA) определяет пролиферативную активность опухоли (Ki 67), то есть интенсивность митоза ее клеток.

Расшифровка гистологии молочной железы относительно маркеров стероидных гормонов: положительные результаты по рецепторам эстрогена (ER+) и прогестерона (PR+) говорят о том, что рост раковых клеток зависит от этих гормонов. По данным онкологов-маммологов, гистология при аденокарциноме молочной железы (железистом раке или протоковой карциноме) с такими результатами отмечается в 75-80% случаев заболевания у 40-45-летних женщин. А гормонально-негативный рак (ER- и PR-) диагностируется у пациенток после 50-55 лет. Наличие этих рецепторов помогает определить как степень риска рецидива, так и оптимальное – гормональное лечение опухоли.

Когда результаты гистологии показывают наличие повышенной активности рецепторов эпидермального фактора роста HER2 на мембранах раковых клеток, определяется так называемый HER2-позитивный рак, и такой рак отличается быстрым развитием.

При результатах гистологии ER-, PR- и HER2- опухоль называется тройной отрицательной. Тройной негативный рак составляют около 15% от инвазивного рака молочной железы и являются наиболее распространенным типом диагноза у женщин с мутацией гена BRCA1.

Высокий уровень Ki-67 определяется в диапазоне 15-25%, более 40% считается очень высоким показателем и с прогностической точки зрения означает неблагоприятный исход рака молочной железы. Кроме того, маркер пролиферативной активности опухоли дает информацию об эффективности предоперационной системной терапии – при сравнении его уровня до и после хирургического вмешательства.

Гистология ткани молочной железы – важнейший метод исследования состояния груди и определения характера ее патологий.

[], []